Анатомические и физиологические особенности организма новорожденного ребенка, обусловливающие специфичность его реакций на различные воздействия внешней среды в нормальных и патологических ситуациях, подробно изложены к многочисленных, ставших уже классическими, работах отечественных и зарубежных исследователей (Н. П. Гундобин, 1906; Ф. И. Валькер, 1938; И. А. Аршавский, 1959; Г. Фан- кони, А. Вальгрен, 1960; Д. Вобев, И. Иванова, 1969; Е. Ч. Новикова и др., 1971, и др.).

Новым этапом в понимании эмбриогенеза, закономерностей пре- и постнатального развития организмов животных и человека явилось учение П. К. Анохина (1948) о системогенезе, согласно которому избирательное, неодновременное (гетерохронное) развитие морфологических структур организма, объединенных единством конкретной функции, является важнейшим условием своевременного обеспечения организма приспособительными реакциями, направленными на выживание его в данный временной промежуток. Системогенез, стройная система нормального развития (пормогенеза) организма явились отправным пунктом разработки (С. Я. Долецкий, 1968) теории относительной незрелости, диспропорций роста и развития органов и систем новорожденного ребенка, способствующей пониманию особенностей течения патологических процессов у них, обоснованию принципов терапии различных патологических состояний, оценке отдаленного прогноза.

Вес, рост, пропорции частей тела. В последние годы изучению анатомии и физиологии растущего организма уделяется много внимания (Б. Ф. Шаган, 1959; А. Андронеску, 1970, и др.). Анатомо-физиологические особенности выражены тем ярче, чем меньше возраст ребенка. Знание возрастных особенностей новорожденного необходимо для своевременной и рациональной профилактики возможных заболеваний, создания оптимальных условий нормального развития новорожденного и правильной организации ухода за ним. Основными критериями оценки зрелости и доношенности новорожденного являются рост и вес.

В последние годы показатели физического развития новорожденных возросли. Средний рост стал больше на 0,8 см и составляет в настоящее время 51 — 52 см. Вес мальчиков достигает 3400 — 3500 г, а девочек — 3250 — 3400 г (А. Ф. Тур, 1971). Связано эго с тем, что среди новорожденных преобладают дети от первых родов, вес которых, как известно, меньше веса детей, рождающихся от повторных родов. По данным Р. Б. Коган, удельный вес перворожденных в 1964 г. составил по Москве 77%. Минимальный вес доношенного новорожденного, но данным большинства авторов, составляет 2500 г, максимальный — 4000 — 4500 г. Колебания веса зависят от индивидуальных особенностей родителей, состояния их здоровья, питания матери во время беременности и др.

Пропорции частей тела новорожденного значительно отличаются от таковых у взрослых. Голова составляет 1/4 часть тела, достигая в окружности 32 — 34 см, что на 2 см превышает окружность грудной клетки. Для новорожденного характерно восьмикратное преобладание мозговой части черепа над лицевой (у взрослого в 2 раза). Конечности новорожденного относительно коротки. Разницы между длиной верхних и нижних конечностей нет. Данные о размерах частей тела новорожденного представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные размеры (в сантиметрах) новорожденных (по А. Ф. Туру, 1967)

В течение периода новорожденности некоторые из перечисленных показателей значительно изменяются. В первые дни жизни происходит так называемая физиологическая потеря веса, главным образом за счет потерн кишечного содержимого, высыхания пуповинного остатка, выделения жидкости через ночки, легкие, кожу и т. п. Физиологическая убыль веса составляет 6 — 8% и даже 10% от первоначального. Максимум снижения веса отмечается на 2 — 3-й день. Падение веса на 500 г и более, как правило, указывает на патологическое состояние, связанное либо с недокормом, либо с заболеванием новорожденного. Первоначальный вес в норме восстанавливается к 7 — 10-му дню, и к концу периода новорожденности ребенок прибавляет 700 — 800 г.

Длина тела новорожденного в течение первых дней жизни может уменьшаться за счет выравнивания деформаций черепа, возникших в результате родов. К концу периода новорожденности младенец вырастает на 1 см.

Таким образом, в течение периода новорожденности интенсивно идут взаимосвязанные процессы увеличения массы тела, формообразования и собственно развития, или дифференцировки органов и тканей. Количественные, качественные и временные диспропорции этих процессов обусловливают особенности некоторых пограничных состояний и заболеваний, характерных только для детей первых недель жизни.

Кожа, слизистые оболочки, подкожная клетчатка. Общая поверхность кожи новорожденного в 6 — 8 раз меньше, чем у взрослого и составляет 0,25 м 2 . Характерен внешний вид кожи — она имеет бледно-розовый цвет, отличается сочностью и даже некоторой отечностью из-за большого содержания воды, кажется нежной и бархатистой благодаря обильному кровоснабжению. Кожа новорожденного гладкая и мягкая, что обусловлено рыхлой структурой эпидермиса и дермы, более нежным строением коллагеновых и эластических волокон. Недоразвитость базальной мембраны и слабое развитие рогового слоя уменьшают связь между эпидермисом и дермой, делают кожу младенца легко ранимой.

При рождении кожа покрыта серо-белесоватой или желтоватой творожистой смазкой, называемой vernix caseosa. Она наиболее выражена на лице, ушах, в подмышечных областях и паховых складках. Смазка состоит из растворимых жиров и измененных эпителиальных клеток, богата холестерином и гликогеном. С. Я. Голосовкер, П. Попхристов и другие авторы указывают на защитные свойства смазки, предохраняющей кожу новорожденного от инфицирования. После первого купания смазка удаляется, освобождая роговой слой, вследствие чего кожа приобретает бледно-цианотическую окраску. Все возможные термические раздражения вызывают расширение капилляров, изменение окраски до ярко- красной (физиологический катар кожи или эритема новорожденных), исчезающей к 3-му дню жизни. Эритему сменяет общее шелушение, которое может длиться до 2 нед. Шелушение кожи новорожденного происходит в результате высыхания ее после рождения, физиологического паракератоза и слабого функционирования железистого аппарата.

Потовые железы недоразвиты, особенно на локтях, кистях и в области лодыжек. На этих участках кожа бывает грубой, сухой и бледной. Следует отметить, что при геморрагической болезни кожные кровоизлияния появляются прежде всего на этих участках. Хорошо функционирующие сальные железы иногда становятся заметными в силу избыточного скопления секрета в их протоках. Их можно увидеть на коже носа в виде желто-белых точек (milia) .

Большая часть кожи новорожденного, особенно на плечах и спине, покрыта мягкими волосками (lanugo ), которые обычно выпадают в течение 1-й педели жизни. Ногти на руках и ногах хорошо развиты и у доношенных достигают конца пальцев. Более слабое развитие ногтевой пластинки не является признаком незрелости. Врожденное отсутствие ногтей (апонихия) встречается крайне редко.

На голове новорожденных часто наблюдаются красные пятна различной величины и формы, которые являются следствием расширения внутрикожных капилляров. Эти пятна располагаются па лбу, переносице, веках; они напоминают плоские гемангиомы, но в отличие от них самостоятельно исчезают.

Слизистые оболочки яркие и несколько суховатые из-за недостаточного развития желез. Слабо выраженный эпителиальный покров делает их нежными и легко ранимыми.

Подкожный жировой слой у новорожденного выражен хорошо па всем теле, в частности и на разгибательной поверхности суставов, где впоследствии он отсутствует. Жировой клетчатки у ребенка при рождении в 5 раз больше, чем у взрослого, по отношению к весу тела. Она не имеет дифференцированной структуры, лабильна с функциональной точки зрения, может превращаться в кровообразующую или в жиро-накапливающую ткань. В настоящее время доказано, что адвентициальные мезенхимальные клетки жировой клетчатки новорожденного обладают кровообразующей функцией. На отдельных участках тела клетчатка имеет полностью эмбриональный характер и тесно связана с разветвлениями кровеносных сосудов (Becker, 1954). Химический состав жира отличается повышенным содержанием производных насыщенных кислот — стеариновой и пальмитиновой, что выражается в большей плотности подкожной жировой клетчатки и более легком ее затвердевании в условиях охлаждения. Последнее объясняет развитие в некоторых случаях подкожно-жирового некроза, склеремы и др.

Указанные особенности кожи, слизистых оболочек и подкожной жировой клетчатки следует учитывать при всех патологических процессах у новорожденных.

Органы дыхания, грудная клетка. Органы дыхания к моменту рождения не достигают зрелости. Нос новорожденного короткий, со слаборазвитой переносицей и узкими хоанами. Слизистая оболочка носовых ходов нежная, с большим количеством кровеносных и лимфатических сосудов; придаточные пазухи развиты слабо. Наиболее выражены гайморовы пазухи, а лобные и основные практически отсутствуют. Глотка узкая, маленькая, с недоразвитым лимфатическим кольцом.

Гортань имеет воронкообразную форму с расширенным верхним отделом и располагается па

2 — 3 позвонка выше, чем у взрослых. Хрящи, образующие гортань, тонкие, эластичные и легкоподатливые. Малый просвет гортани, обилие кровеносных сосудов и лимфоидной ткани приводят к более быстрому, чем у старших детей, возникновению стеноза при воспалении или травме.

Трахея у новорожденных бывает разной формы — от широкой и короткой до узкой и длинной. Хрящевые кольца мягкие, свободно сдавливаются и смещаются. Длина трахеи 4 — 5 см, слизистая оболочка ее богата сосудами, но несколько суховата из-за малого количества слизистых желез. На уровне III — IV грудных позвонков трахея разделяется на два главных бронха. Правый главный бронх отходит под углом 15 — 20° и является как бы продолжением трахеи. Левый главный бронх длиннее и отходит под углом 20 — 40°. Просветы сегментарных бронхов узкие, в их стенке мало эластических волокон. Слизистая оболочка бронхиального дерева рыхлая, хорошо кровоснабжается и при набухании легко вызывает закупорку просвета бронхов.

Легкие в первые часы после рождения изменяют форму, вес и положение. С первым вдохом начинается их расправление, которое продолжается несколько дней. Отдельные альвеолы, преимущественно в задненижних отделах легких, могут оставаться нерасправленными в течение всего периода новорожденности, так как дыхательные движения диафрагмы вначале происходят преимущественно в переднезаднем направлении. При первых вдохах большая часть воздуха поступает в нижние отделы левого легкого, справа сравнительно большая печень ограничивает движения диафрагмы. Однако в дальнейшем правое легкое расправляется быстрее и лучше, ибо вентилируется через более широкий и короткий бронх. Вес легких достигает 50 г; правое легкое несколько больше левого. Легкие новорожденного полнокровны за счет широких капилляров и лимфатических щелей. Интерстициальная ткань развита хорошо, но эластических волокон недостаточно, что вызывает уменьшение воздушности легких, способствует возникновению ателектазов и облегчает развитие воспалительных явлений.

Перечисленные анатомические особенности определяют физиологические изменения дыхания. У плода газообмен происходит за счет плацентарного кровообращения. С рождением ребенка и первым вдохом возникает легочное дыхание. Принято считать, что причиной первого вдоха является повышенное содержание в крови углекислоты, возбуждающей дыхательный центр (Ю. Ф. Домбровская, 1957; А. Ф. Тур, 1967, и др.). Из-за недостаточной дифференцировки нервной системы новорожденного ее регулирующее влияние на дыхательный центр недостаточно, что объясняет лабильность н некоторые особенности показателен дыхания.

Частота дыхания составляет 40 — 60 в минуту. Такая одышка не является патологической и связана с малой глубиной дыхания. Частое и поверхностное дыхание вызвано повышенной потребностью новорожденного в кислороде. Минутный объем дыхания равен 800 — 900 мл. Этот показатель зависит от величины основного обмена и изменяется не только при расстройстве дыхания, но и при нарушении кровообращения. Жизненная емкость легких около 140 мл.

Анатомическая и функциональная незрелость дыхательной системы новорожденного обусловливает более частое возникновение генерализованных заболеваний легких, с тяжелой дыхательной недостаточностью.

Сердечно-сосудистая система. К концу 2-го месяца внутриутробной жизни развивается плацентарное кровообращение, обеспечивающее плод всем необходимым для развития. Непосредственного сообщения между кровью плода и матери нет. Перенос кислорода и питательных веществ осуществляется через эпителий ворсинок и эндотелий капилляров, расположенный внутри последних.

Артериальная кровь попадает в организм плода по пупочной вене и делится на две части. Меньшая часть наиболее богатой кислородом крови попадает в печень, большая — через аранциев проток вливается в нижнюю полую вену, где впервые смешивается с венозной кровью нижней половины тела. Кровь из нижней полой вены поступает в правое предсердие, где соединяется с венозной кровью верхней полой вены. В дальнейшем кровь правого предсердия разделяется на два потока. Один из них попадает в правый желудочек, откуда основная масса сбрасывается через артериальный проток в нисходящую аорту, а меньшая часть проходит через легкие и попадает в левое предсердие. Второй поток непосредственно из правого предсердия через овальное отверстие поступает в левое, смешивается с кровью, идущей от нефункционирующих легких, и направляется в левый желудочек. Основная часть крови из нисходящей аорты возвращается по пупочным артериям в плаценту (рис. 1, а).

Рис. 1. Схема внутриутробного кровообращения плода (а) и новорожденного (б).

Таким образом, в процессе эмбрионального кровообращения происходит неоднократное смешение артериальной и венозной крови. При этом органы, выполняющие более важную функцию для жизни плода, получают наиболее богатую кислородом кровь. К ним относятся печень, головной мозг и сердечная мышца. Органы малого таза и нижние конечности получают кровь, сравнительно бедную кислородом. По мнению С. Я. Долецкого (1968), среди причин преобладания некоторых пороков развития в зоне относительной гипоксии последняя может играть известную роль в тератогенезе вообще, а также в избирательности поражения таким, например, страданием, как кальциноз.

С момента рождения ребенка происходит резкая перестройка кровообращения — плацентарное кровообращение прекращается и начинает функционировать малый круг (рис. 1, б). Это приводит к повышению давления в левом предсердии (за счет увеличения притока крови от функционирующих легких) и понижению давления в правом предсердии (за счет ликвидации кровотока в пупочной вене). Такое изменение давления в предсердиях прекращает сброс крови через овальное отверстие и приводит к постепенному его закрытию. В возрасте 6 — 8 мес оно закрывается полностью, и с этого момента начинают самостоятельно функционировать большой и малый круги кровообращения. Расправление легких и связанное с этим изменение положения сердца препятствуют движению крови через артериальный проток. Смешение артериальной и венозной крови прекращается, артериальный проток становится нефункционирующим и в дальнейшем облитерируется, превращаясь в lig . arteriosum   magnum .

Сердце новорожденного имеет характерные особенности. По сравнению с весом тела оно больше, чем у взрослого, и составляет 0,8% веса тела ребенка (20 — 24 г). По данным А. Б. Воловика (1952), длина сердца равна 3,1 см, ширина 4 см, толщина его доходит до 1,85 см. Толщина стенок правого и левого желудочков почти одинакова — около 5 мм. Объем полостей сердца достигает 20 см 3 .

Существует мнение, что у новорожденного правый желудочек преобладает над левым (Ф. И. Валькер, 1938). С возрастом мышца левого желудочка значительно увеличивается в отличие от правого желудочка, который почти не меняется. Предсердия и артериальные сосуды имеют большие размеры по отношению к желудочкам.

В течение 1-го месяца жизни сердце по весу отстает от других органов, но в дальнейшем интенсивно увеличивается. Рост сердца сопровождается изменением его топографии. Для новорожденного характерно поперечное положение сердца. По мере опускания ребер и диафрагмы оно принимает косое положение. Верхушка сердца, как правило, образована обоими желудочками. Реже в образовании верхушки принимает участие один из желудочков, чаще левый.

Гистологически сердечная мышца имеет нежное строение. Мышечные волокна тонкие и короткие, располагаются более компактно. Эластические волокна развиты слабо. Хорошо выражена сеть кровеносных сосудов, которые имеют большое количество анастомозов.

Иннервация сердечной мышцы носит эмбриональный характер. Центры симпатического и блуждающего нервов к моменту рождения представляются морфологически развитыми. Периферические окончания обоих нервов хорошо сформированы, но ввиду того что в процессе эмбриогенеза симпатический нерв появляется раньше блуждающего, после рождения продолжает сохраняться его преобладание. Этим объясняется частый и лабильный пульс младенца. Частота сердечных сокращений составляет 120 — 160 в минуту. Артериальное давление у ребенка 1-го дня жизни равно 67,7 ± 0,49 — 36,5 ± 0,43 мм рт. ст. К 10-му дню оно соответственно повышается до 77,2 ± 0,75 мм рт. ст. (В. П. Буйко, 1967; А. А. Макаров, 1973). Венозное давление составляет 70 — 90 мм вод. ст. Объем циркулирующей крови не превышает 85 мл/кг, что следует учитывать при определении величины кровопотери при различных заболеваниях и во время операции.

Особенности сердечной мышцы новорожденного обусловливают характерную рентгенологическую картину, которая отличается малой дифференциацией сердечных дуг. По правому краю не всегда имеется сердечно-сосудистый угол, нижняя дуга представляется более выпуклой и образована правым предсердием. Левый желудочек и крупные сосуды (аорта и легочная артерия) образуют соответственно нижнюю и верхнюю дуги по левому краю тени сердечной мышцы (О. Л. Цимбал, 1968). Прикорневой сосудистый рисунок едва намечается, ибо корни легких прикрыты тенью сердца. Размеры сердца в большинстве случаев обусловлены шириной его полостей, а не гипертрофией сердечной мышцы.

Кровь. Основным органом кроветворения у новорожденных, так же как п у старших детей, является костный мозг плоских и трубчатых костей. Характерно наличие дополнительных очагов кроветворения в печени, селезенке и ретикулоэндотелиальной системе. Кровь новорожденного более густая и вязкая, обладает высоким удельным весом и повышенной осмотической резистентностью эритроцитов (табл. 2).

Таблица 2. Физические свойства крови новорожденного (по А. Ф. Туру, 1963)

Морфологический состав крови характеризуется большим количеством эритроцитов, лейкоцитов и других форменных элементов. Число эритроцитов колеблется от 5 000 000 до 7 000 000. Зависимости числа эритроцитов от веса ребенка не отмечается. Выражен анизоцитоз, который

сохраняется 5 — 7 дней. В первые сутки жизни количество эритроцитов становится больше, затем уменьшается. Характерно высокое содержание гемоглобина — 20 — 24 г%. Различают два типа гемоглобина: взрослый тип (Нb А) и утробный (НbF ). Последний более стоек и имеет большую тропность к кислороду. К моменту рождения у ребенка имеются оба типа гемоглобина, по большую часть составляет НbF (80%).

Число лейкоцитов повышено до 20 000 — 30 000. Своеобразна лейкоцитарная формула, где до 5 — 6-го дня преобладают нейтрофилы. В дальнейшем их количество уменьшается, а количество лимфоцитов увеличивается. Изменения лейкоцитарной формулы представлены в табл. 3.

Таблица 3. Лейкоцитарная формула крови новорожденного (по А. Ф. Туру, 1963)

Морфологический состав крови новорожденного характеризуется не только повышенным содержанием форменных элементов, но и большим количеством молодых клеток, что обусловлено лабильностью и незрелостью органов кроветворения.

Органы брюшной полости. Положение и размеры органон брюшной полости новорожденных отличаются большими индивидуальными колебаниями. В этом можно убедиться на примере длины различных отделов кишечника (табл. 4). Карманы и ямки брюшины выражены к моменту рождения достаточно четко и углубляются с возрастом ребенка. Объем брюшной полости различен, зависит от веса, степени доношенности и высоты стояния диафрагмы.

Таблица 4. Длина различных отделов кишечника новорожденного (по данным кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Ленинградского педиатрического медицинского института, 1970)

Желудок может иметь различную форму: мешковидную, крючкообразную и в виде чулка (В. К. Соболев, 1970). Наибольшие различия в очертании желудка проявляются в области дна, где могут встретиться одиночные или двойные выпячивания, напоминающие дивертикулы. Пилорическая часть длинная, имеет цилиндрическую форму и проецируется кпереди от ворот печени. Физиологическая емкость желудка в первые сутки жизни составляет 7 — 10 см 3 , к 10-му дню достигает 90 см 3 (А. А. Дешин, 1929). Стенка тонка, податлива, легко травмируется при различных манипуляциях.

Слизистая оболочка толще, чем у взрослого, имеет слабо выраженную складчатость. В первую неделю жизни число складок увеличивается. Темп роста слизистой оболочки в период новорожденности ускорен, что в сочетании с рыхлой фиксацией ее к предлежащему слою может приводить к выпадению оболочки в просвет привратника и частичной непроходимости.

Мышечная оболочка развита слабо, поверхностный слой очень тонкий и может иногда отсутствовать; средний слой выражен хорошо, образует на уровне привратника сильный сфинктер; глубокий слой к моменту рождении развит плохо. Кардиальный жом недоразвит и зияет, что является причиной частых срыгиваний.

Двенадцатиперстная кишка. Данные рентгеноанатомического изучения двенадцатиперстной кишки у новорожденных (Л. К. Жолобов, Г. В. Петкевич, 1970) позволяют разделить ее по форме па: кольцевидную (34%), II -образную (27%), U -образную (17%), подковообразную (14%) и V -образную. У детей старшего возраста и взрослых чаще встречается П-образная форма (41 %). Место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую находится на уровне I — II поясничного позвонка. Из-за отсутствия клетчатки в забрюшинном пространстве и слабой связи с другими органами двенадцатиперстная кишка новорожденного отличается значительной подвижностью. Слизистая оболочка имеет выраженные циркулярные складки, которые в первые недели жизни легко расправляются в силу недоразвития мышечного слоя и соединительной ткани. Железы слизистой оболочки развиты лучше, чем в остальной части кишечника.

Тонкая кишка у новорожденного в 54% случаев начинается на уровне II поясничного позвонка, в 41% — на уровне I, что значительно выше, чем у взрослых. В верхних отделах брюшной полости петли тонкой кишки находятся под печенью, в нижних — прилежат к передней брюшной стенке. Для кровоснабжения тонкой кишки характерна неравномерность распределения сосудов на протяжении (Е. М. Маргорин, 1970). По насыщенности артериальными и венозными сосудами средняя треть топкой кишки занимает ведущее место. Наибольший диаметр сосудов также соответствует среднему отделу, наименьший — начальному и конечному отделам кишки.

Слизистая оболочка отличается большой проницаемостью. Циркулярные складки находятся преимущественно в начальном отделе тощей кишки. Мышечная оболочка недоразвита. Характерна одинаковая толщина всех слоев кишечной стенки новорожденного, тогда как у взрослых половину ее составляет мышечный слой.

Толстая кишка в первые недели жизни вариабельна по форме, размерам и положению. Как правило, к моменту рождения левая половина толстой кишки оказывается более развитой, чем правая. У новорожденных часто отсутствуют или слабо выражены признаки, отличающие тонкую кишку от толстой, — жировые подвески едва намечены, tenia и haustrae определяются слабо и на раздутой кишке почти незаметны.

Сравнительная характеристика отдельных топографоанатомических параметров новорожденного и взрослого человека

Для тела новорожденного характерна иная, чем у взрослого, пропорция размеров головы и туловища по сравнению с конечностями. На рис. (а) и (б) представлено различие соотношений сегментов тела новорожденного и взрослого человека (по Startz ).

У новорожденных чаще встречается пирамидальная форма грудной клетки (в). В отличие от строения грудной клетки взрослого человека (г) положение ребер почти горизонтальное, конфигурация верхней апертуры близка к вытянутому вперед овалу. Развернутый эпигастральный угол существенно облегчает доступ к диафрагме и органам груди со стороны брюшной полости.

Мышцы и апоневротические образования передней брюшной стенки новорожденного развиты слабо. В отличие от строения брюшной стенки взрослого человека у новорожденных от реберной дуги до пупартовой связки между спигелиевой линией и краем прямых мышц живота тянутся широкие апоневротические полосы. Значительной шириной и малой толщиной отличается белая линия живота. Зоны эти, лишенные мышечного слоя, являются наиболее слабыми участками передней брюшной стенки. Лапаротомия, выполненная разрезами в упомянутых зонах, наиболее часто осложняется эвентрацией.

Существенны различия анатомии паховой области новорожденного (д) и взрослого человека (е). У новорожденных ножки апоневроза и fibrae   intercrura   les   развиты слабо. Паховый промежуток выполнен m . cremaster . Паховый канал короткий и широкий, направление его почти прямое. Подкожное паховое отверстие находится на уровне надлобковой дугообразной складки.

Общие отличия размеров и расположения внутренних органов новорожденного и взрослого человека. Большая вилочковая железа и располагающееся в поперечном положении сердце делают переднее средостение новорожденного относительно широким.

К моменту рождения печень занимает более половины брюшной полости. Правая и левая ее доли почти одинакового размера. Левая доля выполняет большую часть левого купола диафрагмы, отдаляя от неё на значительном протяжении селезенку (ж, з). При вскрытии брюшной полости новорожденного видна лишь небольшая часть желудка, основная его масса скрыта под левой долей печени. Большой сальник развит слабо, короток и прикрывает только часть кишечника в левой половине живота.

Слепая кишка новорожденного (и) имеет воронкообразную форму и располагается, в отличие от того, что имеет место у взрослых (к), на уровне гребня подвздошной кости.

Мочевой пузырь новорожденного (л) из-за недоразвития малого таза высоко выстоит в брюшную полость. В отличие от шаровидной формы у взрослых (м) он имеет веретенообразную или грушевидную форму. Брюшина покрывает только заднюю поверхность органа, что обусловливает возможность внебрюшинных вмешательств на мочевом пузыре.

Сердце новорожденного имеет овальную форму, что связано с относительно большими размерами предсердий и недоразвитием желудочков. При сравнении со строением сердца взрослого человека обращает на себя внимание также относительно узкий просвет венозных стволов. Особенности скелетотопии и формы сердца отчетливо видны при сопоставлении обзорных рентгеновских снимков: н — обзорная рентгенограмма грудной клетки новорожденного, о — обзорная рентгенограмма грудной клетки взрослого человека.

Желудок новорожденного располагается более вертикально, чем у взрослых. Кардиальный отдел и дно выражены неотчетливо (п). Пилорический отдел имеет цилиндрическую форму и проецируется кпереди от ворот печени. Мышечное кольцо кардиального отдела почти отсутствует. Складчатость слизистой оболочки выражена слабо.

Двенадцатиперстная кишка новорожденных чаще бывает кольцевидной формы. Верхняя горизонтальная часть кишки у новорожденных (с) располагается выше, чем у взрослых (т). В отличие от взрослых печень спереди прикрывает не только верхнюю горизонтальную ветвь, но и нисходящий сегмент двенадцатиперстной кишки.

Почки новорожденного имеют относительно большие размеры и дольчатое строение. Сверху и спереди они на большом протяжении прикрыты крупными надпочечниками (у). Лоханки чаще расположены интраренально. Мочеточники имеют относительно большую ширину просвета и более извитой ход. У новорожденных почки располагаются ниже (х), чем у взрослых (ц). Характерной особенностью анатомии новорожденных является чрезвычайно слабое развитие забрюшинной клетчатки (ч), определяющее большую подвижность органов, сложность выполнения новокаиновых поясничных блокад и диагностических процедур.

Скелет новорожденного характеризуется недоразвитием костной ткани. Эпифизы костей представлены хрящом, в котором в различные сроки после рождения появляются ядра окостенения.

Череп новорожденного отличается существенными особенностями. Вследствие быстрого развития мозга и органов чувств разница в величине между мозговой и лицевой частями черепа у новорожденного (щ) еще резче, чем у взрослого (э). Кости черепа тонки, эластичны и подвижны, так как соединены соединительно-тканными прослойками. Лобная и основная пазухи практически отсутствуют.

Подвижная часть позвоночного столба новорожденного (ю) лишена изгибов, наблюдающихся у взрослых людей (я) и представляющих собой приспособление позвоночного столба человека к вертикальному положению тела. Почти прямая ось позвоночника обусловливает большое выстояние почек в брюшную полость и простоту их пальпации.

Слепая кишка. Различают высокое и низкое положение кишки по отношению к верхней передней ости подвздошной кости. Как правило, кишка отстоит от нее па 2 — 3 см и занимает среднее положение. Верхушка слепой кишки может без четких границ продолжаться в червеобразный отросток. Просвет его относительно больше, чем у взрослого. Отросток сообщается со слепой кишкой большим отверстием, что способствует хорошей эвакуации содержимого отростка и объясняет редкость возникновения у новорожденных острого аппендицита.

Баугиниева заслонка представлена нежной складкой слизистой оболочки, располагается поперечно и имеет хорошо развитую переднюю губу.

Восходящая кишка коротка и занимает либо крайне латеральное положение, либо приближается к средней линии.

Поперечная ободочная кишка — наиболее длинная часть толстой кишки. Положение ее в брюшной полости младенца определяется взаимоотношением с печенью: кишка может лежать под ней только правым краем, правым и левым одновременно с провисанием среднего отдела в брюшную полость или быть полностью покрытой печенью (Е. А. Альхимович, 1970). Различают также низкое положение поперечной ободочной кишки, когда она лежит на 1 см выше симфиза, и высокое — до 8,5 см.

Нисходящая кишка и селезеночный угол ее могут занимать более низкое или более высокое положение.

Сигмовидная кишка является наиболее развитым и изменчивым отделом кишечника у новорожденного. Она характеризуется относительно большей длиной и извилистостью. Располагается высоко в брюшной полости, имеет длинную брыжейку и может легко смещаться вплоть до правой подвздошной ямки.

Большой сальник новорожденного содержит все структурные элементы и отличается выраженными пластическими свойствами, что объясняется высоким содержанием в ткани сальника клеток типа гистиоцитов и наличием хорошо развитой к моменту рождения лимфатической сети. Размеры сальника 2,5 — 8,5 см в длину и 4 — 12,5 см в ширину. Это объясняет большие колебания его площади — от 28 до 115 см 2 (Е. М. Маргорин, 1970). Сальник состоит из отдельных сегментов. Чаще встречается однолопастная форма сальника, хотя возможны двулопастная и многолопастная конфигурации. Количество сегментов зависит от распределения внутриорганных артерий. Передняя и задняя дубликатуры у детей раннего возраста не сращены и имеют собственные развитые артериальные сосуды (В. И. Шифрин,

1970), что позволяет удлинять сальник и использовать его при пластических операциях.

Печень является самым большим внутренним органом. Вес органа составляет около 5% общего веса ребенка (Ф. И. Валькер, 1938). Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 2 — 3 см. Печень младенца легко смещается из-за недоразвития фиксирующего аппарата и подвижности диафрагмы.

Элементы печеночно-дуоденальной связки расположены в том же порядке, что и у взрослых; слева направо — печеночная артерия, воротная вена, общий желчный проток. Справа вместо общего желчного протока может находиться воротная вена, пузырная или печеночная артерии. Вокруг сосудов и протоков лежит мощное печеночное нервное сплетение. Общая длина связки достигает 1 — 2 см (Г. А. Баиров, А. Г. Пугачев, А. Н. Шапкина, 1970).

Желчный пузырь чаще всего имеет цилиндрическую форму. Встречаются грушевидная, веретенообразная и S -образная формы. Последним двум свойственно мешковидное выпячивание стенки в области шейки, предрасполагающее к застою желчи. Наиболее типично для новорожденных «скрытое» под печенью положение желчного пузыря. Длина пузыря 1,5 — 5 см, ширина 0,5 — 1,5 см.

Поджелудочная железа имеет вытянутую форму, достигает в длину 4,5 — 7 см. Она может быть изогнута или иметь вид кольца, обхватывающего стенку двенадцатиперстной кишки (кольцевидная поджелудочная железа). Положение железы горизонтальное. Она расположена на уровне XII грудного или I поясничного позвонка. На поперечном срезе орган может иметь вид овала или трехгранника. В первом случае различают две поверхности — переднюю и заднюю, во втором — переднюю, заднюю и нижнюю.

Селезенка у новорожденных и детей первых месяцев жизни имеет дольчатое строение, которое с возрастом сглаживается. К моменту рождения селезенка представляет округлой формы подвижный орган диаметром около 5 см и весом 7 — 10 г. Располагается она на уровне IX — XI ребер и отделяется от диафрагмы левой долей печени. Спереди ее прикрывают поперечно-ободочная кишка и дно желудка.

Мочеполовая система. Почки новорожденного имеют выраженные структурные и функциональные особенности, характеризующие их как незрелый орган. Вес и объем почек относительно больше, чем у взрослого. Почки новорожденного весят около 11,5 г, что составляет примерно 0,76% общего веса. Большое развитие краниальной части приводит к тому, что почки в период новорожденности принимают треугольную форму, а не форму фасоли, как у взрослого. Расположенные по сторонам позвоночника, они выступают в брюшную полость больше, чем у детей старшего возраста. Это делает почки новорожденного легко доступными для пальпации, особенно при увеличении размеров органа. Продольные оси почек идут почти параллельно позвоночнику.

Почка новорожденного имеет дольчатое строение. В среднем на каждую почку приходится 14 долек, отделенных друг от друга бороздами различной величины и глубины. Поверхность дольки соответствует почечным пирамидкам, а борозды — почечным столбам. Поверхностное разделение почки на дольки исчезает к трем годам (А. Андронеску, 1970). Почки покрыты фиброзной капсулой, вокруг которой расположена тонкая жировая прослойка — будущая жировая капсула.

Ворота почки проецируются на уровне II поясничного позвонка, почечные сосуды часто имеют косое направление. Их длина относительно больше, чем у взрослых. Разница в диаметре приводящих и отводящих сосудов выражена резко — почечная вена по сравнению с почечной артерией имеет малый калибр. Почечная артерия делится на 2 — 3 ствола, отдающих сосуды, снабжающие кровью строго определенные сегменты. В большинстве случаев в сегмент входит одна сегментарная артерия, очень редко две. Внутри органа артерии делятся по трем известным типам ветвления — магистральному, рассыпному и смешанному. С возрастом происходит увеличение диаметра и длины сегментарных сосудов.

В почках новорожденных, как и у взрослых, можно выделить 4 — 5 сегментов (М. Казарцев, 1969). Важно отметить, что межсегментарные границы на поверхности органа не соответствуют междольковым бороздам.

Почечные лоханки новорожденного имеют ампулярную форму и относительно более широки, чем в последующие периоды роста.

Корковый слой почки узкий (2 мм). Мозговой слой развит хорошо. Соотношение кора — мозговое вещество составляет 1:4 (у взрослого — 1:2). Мальпигиевы тельца расположены непосредственно на фиброзной капсуле. Петли Генле короткие и не выходят за пределы коркового слоя. Извитые канальцы развиты слабо и диаметр их в 2 раза меньше, чем у взрослых. Почечные чашечки тонкие. Эпителий капсулы клубочка кубический.

Положение почек по отношению к другим органам отличается от такового у взрослого. Нередко к нижнему полюсу правой почки прилежит слепая кишка и червеобразный отросток. Левая почка на небольшом протяжении может соприкасаться с селезенкой, к верхнему ее полюсу подходит хвост поджелудочной железы.

Мочеточник длинный, часто изгибающийся. Просвет его относительно более широк вследствие слабого развития мышечного слоя и эластических волокон. Изгибы мочеточника хорошо выражены у места пересечения его с подвздошными сосудами и при переходе в стенку мочевого пузыря. С возрастом мочеточники приобретают более прямолинейный ход. Длина их у новорожденных мальчиков около 6,5 см, у девочек 5,5 см. При впадении в мочевой пузырь мочеточники младенца примыкают к стенке пузыря на большем протяжении, чем у старших детей.

Мочевой пузырь. Соединительная и жировая ткань в окружности мочевого пузыря развита слабо, что делает его легко смещаемым. У новорожденных практически отсутствует дно мочевого пузыря, так как треугольник пузыря располагается вертикально и является как бы непосредственным продолжением задней стенки. Емкость пузыря составляет 50 — 80 мл.

Стенка пузыря толще, чем у взрослого, а плотность такая же. Слизистая оболочка хорошо развита и богата складками преимущественно вертикального направления. Соединительнотканная часть слизистой оболочки развита в значительной степени. Мышечный слой выражен слабо, а эластическая ткань практически отсутствует.

Мочеиспускательный канал в период новорожденности по своим размерам относительно больше. У младенцев мужского пола он достигает 5 — 6 см. Мочеиспускательный канал девочек пропорционально шире, чем у взрослых, имеет косое направление и достигает 1 см в длину. Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала круглое, с гладкими стенками. В дальнейшем оно становится щелевидным, приобретает выраженную складчатость. Наружное отверстие зияет. Уретра, как и у взрослого, имеет узкие отделы — наружное отверстие и место перехода в перепончатую часть. Оболочки мочеиспускательного канала развиты слабо. Слизистая оболочка представляется гладкой, лишенной складок и поперечных морщин, ее железистый аппарат сформирован не полностью.

Функциональные особенности почек новорожденного. Основным выделительным органом во внутриутробном периоде является плацента. Переход к внеутробному существованию сопровождается повышенной нагрузкой на почки новорожденного, так как выделительная функция плаценты прекращается. Клинически это может выразиться в наступлении транзиторной почечной недостаточности в виде так называемой физиологической азотемии. Возможно, что ее проявление вызвано дегидратацией и катаболизмом белка (Ю. Е. Вельтищев, 1967).

Клубочковая фильтрация у доношенных новорожденных (рассчитанная по отношению к поверхности тела) составляет в среднем 30— 50% величины ее у взрослых (Winberg , 1959). После 1-й недели жизни фильтрационная функция увеличивается и по отношению к общему содержанию воды приближается к таковой у взрослых. Меньшая производительность клубочкового аппарата в периоде новорожденности объясняется морфологическими особенностями. Висцеральный листок капсулы образован высоким эпителием, препятствующим процессам фильтрации. Диаметр клубочков, особенно в наружных корковых отделах, настолько мал, что в поле зрения микроскопа можно видеть до 50 гломерул, тогда как у взрослого их всего лишь 5 — 6 (Е. П. Семенова, 1950).

Вследствие этих особенностей суммарная поверхность фильтрующего аппарата, приходящаяся на единицу веса органа, у новорожденного значительно меньше, чем у ребенка старшего возраста.

Концентрационная функция почек в периоде новорожденности характеризуется малой способностью к осмотическому концентрированию. Почка детей первых недель жизни выделяет гипотоническую по отношению к плазме крови мочу, что предохраняет ткани младенца от избыточного содержания жидкости. С возрастом, по мере созревания осморегулирующей функции, моча становится более гипертоничной. Неустойчивость осморегуляции у новорожденных обусловлена большим пределом колебаний осмотического давления крови, зависящего от приема пищи и различного содержания белка в диете, в то время как у взрослых эта величина постоянная (Е. А. Зарянова, 1951; Keitel , 1958). Причины ограниченной концентрационной способности почек новорожденных еще не получили удовлетворительного объяснения. А. Г. Гинецинский (1952) считает, что почечные канальцы в период новорожденности не чувствительны к антидиуретическому гормону, несмотря на то что к моменту рождения количество гормона у ребенка вполне достаточно для продуцирования концентрированной мочи и система, регулирующая водно-солевой обмен, близка к состоянию функциональной зрелости. Edelmann , Barnett   (1960) важную роль в понижении концентрационной способности почек младенцев отводят малой скорости гломерулярной фильтрации и недостаточному поступлению в канальцы почек осмотически активных веществ — хлористого натрия и мочевины, обусловливающих осмотическое давление мочи.

Физиологические особенности почек объясняют и некоторые особенности мочи: первые порции ее светлые, с низким (1008 — 1013) удельным весом; в период наибольшего падения веса тела моча темнеет, удельный вес ее в это время возрастает; моча детей первых недель жизни отличается повышенным содержанием мочекислых солей, быстро выпадающих в осадок, и постоянным присутствием белка. Последнее получило название «физиологической альбуминурии». Она обусловлена повышенной проницаемостью эпителия мочевых клубочков и канальцев, которая усиливается при голодании и обезвоживании.

Суточное количество мочи после рождения ребенка незначительно и достигает 25% объема принятого молока. Этим вызвано и малое число мочеиспусканий (4 — 5 в сутки). К 7 — 8-му дню жизни количество выделенной мочи удваивается и число мочеиспусканий доходит до 15 — 25.

Центральная и периферическая нервная система. Переход от стабильных условий внутриутробного развития к непрерывно изменяющимся условиям внешней среды предъявляет повышенные требования к нервной системе новорожденного.

При нормальном внутриутробном развитии и нормальных родах ребенок рождается с достаточно развитой, но не дифференцированной нервной системой. Дальнейшее ее развитие продолжается во внеутробном периоде. Ненормальные роды, асфиксия могут замедлить развитие нервной системы, так как происходят необратимые изменения или погибают нервные клетки (Б. Н. Клосовский, 1949).

Мозг новорожденного незрел, дифференцировка и миелинизация его не закончены. На поверхности коркового слоя различаются лишь главные борозды, которые менее выражены и менее глубоки, чем у детей старшего возраста. Мелкие, второстепенные борозды появляются только после рождения. Вес головного мозга новорожденного около 350 г, что составляет четверть веса мозга взрослого (С. И. Нерсесянц, 1968). В дальнейшем отмечается постепенное увеличение веса, однако не за счет умножения клеточных элементов мозгового вещества, общее количество которых к моменту рождения составляет около 16 млрд, и в дальнейшем не меняется (Д. С. Футер, 1965). Мозг новорожденного богат водой. С возрастом количество жидкости уменьшается пропорционально увеличению плотных веществ коры. Полушария головного мозга почти полностью состоят из серого вещества, белое вещество начинает появляться после рождения. Полость черепа мозг выполняет не полностью, свободные пространства, заполненные спинномозговой жидкостью, широки.

Мозжечок развит относительно меньше, практически он полностью находится под полушариями головного мозга, которые покрывают его.

Спинной мозг на ранних этапах эмбрионального развития заполняет позвоночный канал на всем протяжении. Начиная с 3-го месяца внутриутробной жизни темпы роста позвоночника в длину ускоряются, часть спинномозгового канала остается свободной. Длина спинного мозга составляет 14 см, нижний его край достигает

II поясничного позвонка или верхнего края III поясничного позвонка. Это имеет значение при проведении новорожденному спинномозговой пункции. По мере перемещения конца спинного мозга вверх увеличивается угол наклона корешков сверху вниз, образуется конский хвост. Спинной мозг новорожденного имеет хорошо выраженные шейное и поясничное утолщения. Спинномозговой жидкости у младенца сравнительно немного, и находится она под меньшим давлением.

Периферические нервы к рождению ребенка анатомически сформированы и обеспечивают возможность функционирования иннервируемых ими органон. Нервные волокна имеют многочисленные расширения, обусловленные проходящими в них сосудами и накоплением межуточной ткани.

Важной морфологической особенностью нервной системы ребенка в период новорожденности является отсутствие или недостаточность миелинизации нервных волокон. По нервным волокнам, лишенным миелиновой оболочки, раздражения к коре полушарий идут значительно медленнее и даже могут переходить на соседние волокна, что приводит к невозможности образования в коре ограниченных очагов возбуждения. Последнее проявляется в преобладании у новорожденных общих реакций над местными.

Согласно теории, разработанной П. К. Анохиным с сотр. (1933, 1948, 1966), с ростом ребенка происходит последовательное созревание определенных структурных соотношений центральной нервной системы — так называемая гетерохрония. Именно последовательностью созревания определяется, какая форма приспособительных действий будет проявляться раньше, а какая позднее. Эта концепция находит подтверждение при нейрофизиологическом анализе специфических реакций новорожденного. Младенцу присущи только древние спинальные рефлексы, которые возможны благодаря ранней миелинизации соответствующих рефлекторных систем. Это особенно четко выявляется при рассмотрении динамики миелинизации лицевого нерва (Е. Л. Голубева, 1961). Его ветви, иннервирующие область губ, миелинизируются в период от 21 до 24 нед. внутриутробной жизни, в то время как остальные ветви приобретают миелиновую обкладку значительно позже. Этот факт говорит о раннем формировании морфологической основы сосательного рефлекса, хорошо выраженного к моменту рождения ребенка. Более старые филогенетические системы — спинной мозг, продолговатый мозг и др.— к началу внеутробной жизни более развиты и богаче миелином, чем молодые отделы ЦНС — кора, полосатое тело.

Первые контакты нервной системы новорожденного с окружающей средой являются ощутимым толчком для начала интенсивной миелинизации, которая отчетливо выражена уже к двухнедельному возрасту. Дальнейшая миелинизация носит этапный, гетерохронный характер и имеет определенную последовательность: кожные рецепторы, органы равновесия, обонятельные и слуховые анализаторы, зрительные рецепторы.

Параллельно развитию и функциональному созреванию нервной системы возникает, развивается и усложняется нервно-рефлекторная деятельность растущего организма. У новорожденного ребенка отчетливо выступает влияние на жизненные процессы подкорковой области. Движения младенца регулируются преимущественно подкорковыми центрами (А. Ф. Тур, 1967). Беспрерывные, некоординированные движения постепенно получают определенную направленность. Наиболее специфическими реакциями для новорожденного являются рефлекс Моро, хватательная реакция, примитивный рефлекс плавания, постуральные установочные рефлексы, а также рефлексы, связанные с питанием — сосательные, небный (Д. С. Футер, 1965). У новорожденных возможно образование условных рефлексов. Однако они отличаются лабильностью и малой интенсивностью, особенно в первые 10 дней жизни (О. П. Зыкова, 1967).

Вегетативная нервная система функционирует с момента рождения. Раньше предполагали, что у ребенка первых недель жизни преобладает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы (А. Л. Эпштейн, 1925). В настоящее время доказано, что на одни органы в периоде новорожденности оказывает влияние парасимпатическая нервная система, на другие — симпатическая (А. X. Хамидуллина, 1966; А. Ф. Тур, 1967).

Обмен веществ. Метаболизм новорожденного ребенка характеризуется большой интенсивностью и лабильностью. В период новорожденности происходят усиленные пластические процессы с повышенным синтезом белков, жиров и углеводов.

Особенности обмена в ранних стадиях развития ребенка связаны с условиями его жизни. Продолжительный сон, незначительное количество движений, обильная васкуляризация органов, усиленное выделение углекислоты при дыхании способствуют преобладанию процессов накопления над процессами затрат. В то же время свойственная этому возрасту недостаточность рефлекторных п гуморальных механизмов регуляции служит причиной большой зависимости процессов обмена от внешней среды и в первую очередь от питания.

Белковый обмен. Во внутриутробном периоде поставщиком белка для плода является организм матери. В последние месяцы беременности плод интенсивно депонирует в печени белки. Однако общее количество белков у новорожденного остается меньшим, чем у детей более старшего возраста.

Белковый состав плазмы зависит от степени доношенности ребенка и подвержен значительным колебаниям, что видно из табл. 5. В регуляции содержания белков плазмы основную роль у младенца играет печень. При нормальных условиях питания в печени из аминокислот пищи синтезируются белки плазмы. При временном недостатке белков в пище поддержание уровня белков плазмы осуществляется прямым переходом в нее белков из печени. При длительной гипопротеинемии окислительная функция печеночных клеток быстро снижается, что приводит к истощению процессов дезаминирования аминокислот и резко ослабляет дезинтоксикационную функцию печени.

Таблица 5. Возрастные особенности нормальных величин белков сыворотки (по И. Тодорову, 1963)

Азотный баланс в период новорожденности претерпевает ряд изменений. Сначала происходит отчетливая задержка азота в организме (до 78%), а содержание его в моче оказывается наименьшим. Это связано с недостатком белков в малом количестве пищи, которую получает ребенок в первые дни жизни. В последующем баланс азота становится положительным (Н. Ф. Толкаческая, 1947).

Жировой обмен новорожденного тесно связан с обменом углеводов и отличается неустойчивостью. Основную массу жира плод синтезирует самостоятельно. Источником образования жира во внутриутробном периоде являются углеводы матери и продукты их метаболизма, способные преодолевать плацентарный барьер. В последние годы появились работы, указывающие на возможность проникновения через плаценту и незначительного количества липоидов (Dancis, 1962).

Особую роль в период новорожденности играет так называемая бурая жировая ткань (рис. 2). Она отличается от белой жировой ткани большим количеством митохондрий, коэнзимов, цитохромов и характеризуется высоким метаболизмом. Вес ее у новорожденного достигает 30 г. Работами Е. Ч. Новиковой с сотр. (1972) доказано, что ответ новорожденного на охлаждение всегда связан с активацией теплопродукции в бурой жировой ткани.

Рис. 2. Локализация бурой жировой ткани у новорожденного. а — межлопаточная область; б — наружный шейный треугольник; в — подмышечная впадина; г — околопозвоночная клетчатка; д — околопочечная клетчатка; е — клетчатка переднего средостения; ж — клетчатка, окружающая крупные сосуды.

С первого дня жизни, т. е. с момента начала грудного вскармливания, начинается интенсивное поступление в организм новорожденного экзогенного жира, что приводит к повышению концентрации в крови холестерина, фосфолипидов и эфиров жирных кислот. Уровень липидов достигает на первой неделе жизни 531 ± 102,5 мг %. В желудочно-кишечном тракте жиры под влиянием липолитических ферментов расщепляются до глицерина и жирных кислот, которые всасываются в стенке кишечника. У младенцев, страдающих гипотрофией, значительная часть жира может всасываться в нерасщепленном виде. Жир транспортируется главным образом лимфой и депонируется в печени, подкожной клетчатке, легких (Koldovsky, 1963).

Для липоидного обмена новорожденных характерно быстрое истощение жировых депо. В силу этого у детей с функциональными нарушениями со стороны центральной нервной системы и печени возможно возникновение периодической ацетонемии и ацетонурии, сопровождающихся рвотой.

Углеводный обмен. Процессы расщепления сахара в органах и тканях новорожденного протекают более интенсивно, чем у детей старшего возраста, и характеризуются большой зависимостью от условий внешней среды. В последние 1 — 2 мес. беременности в печени, мышцах и даже почках плода создаются известные запасы гликогена, которые перед рождением превышают запасы взрослого в 2 — 3 раза. Подобное увеличение углеводов необходимо для поддержания энергетического баланса в первые дни жизни. Ребенок появляется на свет с довольно высоким уровнем сахара в крови (до 100 мг%). В случаях асфиксии, продолжительного голодания, гипотермии, повышенной дыхательной активности запасы гликогена быстро истощаются.

Таким образом, у детей в первые дни жизни отмечается большая неустойчивость уровня сахара крови, обусловленная ограниченностью гормональной регуляции, преобладанием процессов гликолиза над процессами гликогеносинтеза. Последующее становление углеводного обмена в период новорожденности определяется степенью доношенности, течением родового акта, обеспеченностью кислородом, температурой окружающей среды, временем первого кормления.

Большое влияние на регуляцию углеводного и липидного обмена у новорожденных оказывает увеличенное содержание гормона роста, катехоламинов, изменение концентрации кортикостероидов (Ю. А. Барышков, 1970).

Энергетический обмен. У детей периода новорожденности основной обмен низкий, пропорционален весу и равен 50 — 54 кал на 1 кг (А. Ф. Тур, 1967). Основные затраты энергии приходятся на рост и цитопластические процессы.

Период родов и первые дни жизни требуют от новорожденного значительного расхода энергии. Это связано с родовым стрессом, появлением самостоятельного дыхания, изменением температуры, возрастанием мышечной активности и деятельности мозга. Голодание после родов, повышенное потребление глюкозы тканями приводят к использованию собственных резервов энергии, вызывает расщепление гликогена и мобилизацию жира.

Углеводы используются в основном в первые сутки после рождения. В дальнейшем гликемия поддерживается на уровне, достаточном для обеспечения глюкозой мозговой ткани. В это время активизируется расщепление бурой жировой ткани и происходит мобилизация неэстерифицированных жирных кислот, уровень которых в сыворотке крови на первой неделе жизни составляет 1,5 — 1,8 мэкв/л, снижаясь к 7 — 10-му дню жизни (Ю. А. Барышков, 1966).

Водно-солевой обмен. Общее содержание воды у новорожденных колеблется в пределах 75 — 80% веса тела и зависит от степени зрелости ребенка. У недоношенных весом 1500 — 2500 г общее содержание воды достигает 81 — 85%. Вода в организме новорожденного распределяется по тканям неодинаково, большая часть ее приходится на внутриклеточную жидкость, объем которой при пересчете на 1 кг веса в 2 раза больше, чем у взрослых.

Младенец рождается с явлениями физиологической гипергидратации и излишнюю воду теряет в первые дни жизни. Этот процесс лежит в основе физиологической потери веса. Поскольку при этом теряется главным образом внеклеточная жидкость (моча, меконий и пр.), клинических признаков обезвоживания не отмечается. Физиологическая потеря веса обусловлена отрицательным балансом воды в первые дни жизни.

Вода выделяется в основном легкими и кожей (52 — 72%). Это определяется функциональной незрелостью почек, относительно большой поверхностью тела и значительной частотой дыхания. У детей старшего возраста 50% принятой жидкости выделяется почками, остальное количество выводится через кожу, легкие и с калом.

Водный обмен новорожденных тесно связан с электролитным. Различный уровень содержания электролитов позволяет отличить внутриклеточную жидкость от внеклеточной (рис. 3,4). Важнейшими катионами внеклеточной жидкости являются натрий, калий, кальций и магний. Этим электролитам соответствуют анионы хлора, бикарбоната, ортофосфата и сульфата. Часть катионов во внеклеточной жидкости у детей связана с органическими кислотами и белком (Ю. Е. Вельтищев, 1967). Уровень натрия и хлора примерно одинаков во все периоды жизни. Содержание других электролитов представляет собой физиологическую константу, изменение которой тяжело переносится организмом.

Рис. 3. Ионограмма внеклеточной жидкости организма (по Fanconi).

Рис. 4. Ионограмма внутриклеточной жидкости организма (по Fanconi).

Внеклеточная жидкость новорожденного характеризуется двумя особенностями. Первая — это повышенное (до 110 мэкв/л) содержание хлора. В клинической практике это необходимо учитывать, ибо введение большого количества растворов, содержащих хлор, может вызвать интоксикационную гиперхлоремию, а большие потери хлора приводят к снижению осмотического давления крови, что влечет за собой развитие эксикоза вследствие перемещения внутриклеточной жидкости в плазму. Вторая особенность заключается в том, что внутриклеточная жидкость младенца обладает слабо выраженными буферными свойствами из-за низкого содержания белков и бикарбонатов. Последнее объясняет быстрое возникновение у новорожденных состояния ацидоза при различных заболеваниях или при введении большого количества белка.

Механизмы, регулирующие в период новорожденности равновесие электролитов, несовершенны, ибо не созревают окончательно к моменту рождения. В частности, у детей первых недель жизни из-за незрелости почечных канальцев ограничена продукция аммиака, в связи с чем этот важнейший механизм экономии оснований практически не функционирует (ТО. Е. Вельтищев, 1967).

В организме новорожденного преобладают анаболические процессы, благодаря активному гликолизу кислотно-щелочное равновесие крови носит характер метаболического ацидоза (pH 7,3; ВЕ = -7,15; S В = 18,8).

Таким образом, обмен новорожденного ребенка характеризуется непостоянством регуляции, выраженной лабильностью и большой зависимостью от условий внешней среды, что необходимо учитывать при проведении предоперационной подготовки, осуществлении оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.

Анатомо-физиологические особенности организма новорожденного необходимо учитывать в первую очередь при оценке исходного состояния ребенка. С этой целью в повседневной клинической практике применяется шкала Апгар (табл. 6), которая отражает состояние дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. Оценка производится по десятибалльной системе через 1 и 5 мин после рождения. У нормальных детей количество баллов должно колебаться от 8 до 10, меньшее число баллов свидетельствует о плохом состоянии новорожденного.

Таблица 6. Шкала апгар

В патологических условиях структурные и функциональные особенности новорожденного обусловливают специфичность клинических проявлений различных заболеваний и пороков развития, являются отправным пунктом обоснования патогенетической терапии, оценки ближайшего и отдаленных результатов. Принципиальные различия анатомического строения органов и систем новорожденного и взрослого, обусловливающие специфичность выбора метода оперативного лечения, представлены в серии иллюстраций (см. атлас).

Здоровые младенцы сразу после появления на свет имеют спектр функций для дальнейшей жизни. После родов врачи внимательно изучают кроху и отмечают его соответствие нормативным показателям. Оптимальным считается вес от 2,5 до 4,5 кг, а рост – 46-56 см. Дополнительно неонатологи измеряют окружность головы и грудной клетки.

Анатомо-физиологические особенности новорожденного ребенка дают возможность сделать вывод о состоянии его здоровья и наличии патологий внутриутробного развития. Дополнительно у младенца должен присутствовать набор условных рефлексов, которые помогут ему в дальнейшем ориентироваться в пространстве.

Доношенные дети в течение первых дней жизни упражняются концентрировать внимание на статичном объекте, шевелить руками и ногами. Они также должны быстро научиться сосать грудь.

Основные отличия недоношенного ребенка

Ребенок может появиться на свет раньше срока. Как правило, это случается в период с 28 по 37 неделю созревания плода. При этом масса его тела будет в пределах от 1 до 2,5 кг, при общем росте от 35 до 46 см. У доношенного ребенка данные показатели находятся в другом пределе.

Существует ряд внешних признаков, которые позволяют отличить таких малышей:

• Детальный осмотр недоношенного малыша позволяет выявить недостаточное количество подкожной клетчатки. У некоторых детей она отсутствует полностью. Дополнительно на коже можно заметить складки и морщинки в большом количестве.
• Анатомо-физиологические особенности новорожденного, появившегося на свет раньше срока, – большая голова. На данном этапе внутриутробного развития такое тельце для ребенка считается нормальным. На следующем уровне развития данный симптом должен прийти в норму.
• У младенца можно явно просмотреть родничок. Соседние кости также сильно выпирают над поверхностью, а швы еще не до конца прикрыты хрящами.
• Пушковые волосики можно наблюдать не только на голове, но также по всему телу.
• При ощупывании поверхности головки можно заметить невероятную мягкость ушей, которые плотно придавлены.
• Для девочек также характерно увеличение половых губ. Они еще не до конца сформировались, поэтому не могут полностью прикрыть щель во влагалище. У мальчиков на данной стадии развития яички еще не опустились в мошонку.

Данные физиологические особенности новорожденного развиваются из-за недостаточной зрелости всего организма. Изменения наблюдаются также в развитии дыхательной и пищеварительной систем. Родители должны обязательно это учитывать в процессе ухода за крохой дома. Если степень недоношенности сильно выражена, то кроху помещают в кувез.

Особенности строения подкожной клетчатки

Ребенок появляется на свет полностью окутанный сыровидной смазкой. Она состоит из жира и холестерина. Благодаря данному веществу ребенок хорошо защищен и легко проходит по родовым путям. У младенца кожа тонкая и имеет характерный розовый цвет. На ней также можно рассмотреть сетку из кровеносных сосудов. Эпидермис светлый, поскольку в организме меланин вырабатывается в недостаточном количестве. Ситуация полностью изменится на протяжении первого месяца жизни крохи.

Благодаря коже все внутренние органы хорошо защищены, поэтому если ее слой истончается, то заметно увеличивается риск проникновения внутрь организма вирусов и инфекций. Достаточно часто у таких детей возникают опрелости из-за чрезмерного количества влаги или неправильно подобранной одежды.

Кожный покров – это один из самых главных органов чувств. Благодаря ему у крошки формируется необходимая связь с матерью и внешним миром. Данный орган используется для выведения остатков продуктов обмена веществ.

Сразу после родов малыш не может держать головку самостоятельно

Подкожно-жировая клетчатка младенца полностью отличается от взрослого человека. Прежде всего ее процентное соотношение к общей массе тела намного больше. Благодаря этому организм крохи может качественно противодействовать внешним негативным факторам. Главная задача клетчатки – избежать переохлаждения. У новорожденного она практически полностью состоит из бурой жировой ткани. Дело в том, что организму крохи необходимо оградить себя от переохлаждения. Задача всех обменных процессов – предотвратить такую ситуацию.

По мере взросления жировой ткани и волосков станет намного меньше, ведь тельце крохи больше не нуждается в сборе дополнительного количества тепла.

Особенности строения костей и мышц

У грудного ребенка соотношение мышц к общей массе тела намного меньше, чем у взрослого человека. Именно поэтому у новорожденного ребенка животик значительно больше остальной части туловища. При детальном осмотре можно также отметить тонкие ручки и ножки. По мере взросления данные показатели приближаются к нормальным, ведь начинают регулярно тренироваться. Благодаря этому малыш начинает сначала ползать, а затем и ходить.

Сразу после появления на свет у грудного ребенка все мышцы находятся в тонусе. На фоне этого конечности не могут разогнуться полностью. Малышу намного комфортнее находится в позе зародыша. У детей также плохо развиты мышцы шеи, поэтому они не могут самостоятельно ее удерживать. Родители могут наблюдать хаотическое движение ручек и ножек.

Дополнительно следует отметить, что в костях содержится большое количество солей. Именно поэтому они еще не прочные и могут легко быть повреждены. Нормализация данной системы происходит в течение первого года жизни. Родители в этот период должны обеспечить кроху необходимым питанием и активностью. Благодаря этому удастся снять чрезмерный тонус мышц.

У новорожденного свои особенности имеет и череп. На нем можно с легкостью рассмотреть участки, которые еще не окостенели. Родители сами смогут отыскать большой и малый родничок. Эта зона уязвима, поэтому следует беречь ее от повреждений и механического воздействия.

Позвоночник не отличается особенностями после родов. Все его изгибы соответствуют строению системы взрослого человека. Грудной изгиб заканчивает свое формирование только к шести месяцам. Как только кроха начинает ходить, то это свидетельствует о нормальном функционировании поясничной зоны. Дополнительно следует отметить, что опорно-двигательная система будет полностью сформирована только к 20 годам.

Особенности строения органов дыхания и нервной системы

Данные системы также продолжают свое формирование после родов. К примеру, у крохи еще слишком маленький нос и дыхательные пути. В слизистой оболочке присутствует большое количество кровеносных сосудов. Из-за ее нежности и тонкости организм крохи подвержен влиянию вирусов и инфекций, которые передаются воздушно-капельным путем. Считается нормальным, если периодически из носика грудничка выделяется небольшое количество слизи.

Процесс дыхания производится исключительно за счет диафрагмы. Анатомо-физиологические особенности приводят к тому, что процесс циркуляции воздуха легко нарушить. Негативный эффект оказывает тугое пеленание, нарушения стула, колики. На их фоне фиксируется нарушение движения диафрагмы.

Нервная система также не является зрелой после появления ребенка на свет. Далее продолжат свое формирование головной мозг, сердце, сосуды. В нервной деятельности нет навыков речи, письма и мышления. Однако со второй недели после родов они начнут постепенно проявляться. За их счет будут сформированы условные рефлексы.

Детки любят хаотически двигать конечностями

Особенности формирования сердца, сосудов и иммунной системы

У каждого грудного ребенка соотношение массы тела к объему сердца намного больше, чем у взрослого. Данный орган находится в грудной клетке практически в горизонтальном положении. По форме он похож больше на шар. Сердцу приходится работать в интенсивном режиме для того, чтобы обеспечить организм достаточным количеством кислорода. Только в таком случае все обменные процессы будут проходить с нужной скоростью.

Особенности новорожденных заключаются в интенсивном сердцебиении. Этот показатель может достигать 140 ударов в минуту, а во время кормления – 200. Частота заметно снижается сразу после того, как ребенок начинает активно ходить.

Часть иммунитета кроха получает от матери во время внутриутробного развития. Остальные защитные функции проходят в организм вместе с молоком матери. Именно поэтому во время лактации дети практически не болеют. Однако негативное воздействие может оказать любой вирус или болезнетворный организм. Иммунной системе придется формироваться на протяжении всей жизни и становится более совершенной.

Особенности формирования органов пищеварения

В момент появления на свет желудочно-кишечный тракт еще не заселен всеми необходимыми бактериями. В связи с этим органы пищеварения страдают от чрезмерной нагрузки. Облегчить ситуацию помогает специальная диета, которой должна придерживаться женщина в период лактации. В противном случае увеличивается риск возникновения расстройства желудка или кишечника.

У новорожденного можно отметить наличие большого языка. Для обеспечения сосательного рефлекса на губах есть участок с возвышением. При детальном исследовании щечек можно обнаружить скопление небольшого количества жировой ткани, которое называется комочками Биша. У новорожденного слюнные железы еще не сформировались, поэтому в первые несколько месяцев он может страдать от недостатка данного секрета.

У младенца недоразвит также толстый кишечник. Клетки его стенок еще не обросли достаточным количеством мышц. Именно поэтому пища передвигается очень медленно, поэтому малыш страдает от колик и газов. На фоне метеоризма может нарушиться и стул. В таком случае ребенок начинает страдать от запора.

В первые дни жизни у каждого ребенка можно зафиксировать необычный стул. Он называется меконием и формируется за счет жидкости, которая попала в пищеварительную систему из околоплодных вод. Стул имеет зленый цвет и не отличается наличием неприятного запаха. При его отхождении можно сделать вывод о том, что пищеварительная система сформировалась правильно. Меконий используется врачами также для оценки общего состояния здоровья маленького пациента.

Если первый стул не появится вовремя, то потребуется производить хирургическое вмешательство. В таком случае подозревают наличие пороков в развитии данной системы.

В первые дни жизни кишечник активно заселяется бактериями, которые впоследствии образуют микрофлору. Она используется для переваривания пищи и правильного отхождения стула. Масса должна быть желтого цвета и дополнительно включать слюну, желудочные соки и небольшое количество еды. При грудном вскармливании стул ребенка не будет иметь неприятный запах.

Анатомо-физиологические особенности одинаковы для всех доношенных детей

Особенности физиологии новорожденных

Младенец имеет не только отличительные черты в строении черепа и кожи. Каждая система и орган отличаются рядом особенностей, которые делают жизнь малыша максимально комфортной.

В мочеполовой системе все органы после родов находятся в хорошо сформированном состоянии. Однако на фоне стресса они могут снизить свою активность. Именно поэтому нарушения в функционировании характерны для первых месяцев жизни крохи.

На первой неделе жизни для младенца считается нормальным испражнение мочевого пузыря до шести раз в сутки. Однако со второй недели развития интенсивность увеличивается сразу в три раза. Дополнительно следует отметить, что из мочевого пузыря выводится большое количество мочи каждый день.

Если ребенок родился не раньше срока, то его внешние половые органы должны быть полностью сформированы. У мальчика яички должны быть уже в мошонке. Для девочек характерно полное прикрытие входа во влагалище большими и малыми половыми губами.

У новорожденных практически не функционируют органы чувств. Только после внимательного изучения мира внешнего и внутреннего к малышу приходит осознание вкуса и осязания. Он начинает чувствовать изменения температуры. Родители должны знать, что первые 60 дней у крохи не вырабатывается слезная жидкость, поэтому он плачет без нее.

В кровеносной системе начинается процесс активного продуцирования красных кровяных телец. У взрослого человека процесс происходит под воздействием красного костного мозга. Также в этом действии активное участие принимают печень, селезенка и лимфатические узлы. На фоне высокой потребности организма в эритроцитах селезенка заметно увеличивается в размере.

У новорожденного все обменные процессы проходят с высокой скоростью. Младенцы получают энергию за счет переработки углеводов и жиров. В дополнительной жидкости необходимости нет, ведь малыш в полном объеме получает ее вместе с молоком матери. Она также содержится и в искусственных смесях.

Анатомо-физиологические особенности новорожденного

Голова новорожденного относительно большая. Она составляет 1/4 от общей длины тела, тогда как у взрослых – 1/8. Лицевая часть черепа относительно мала. Окружность головы 32-34 см и превышает на 2-4 см окружность груди. Некоторые швы - сагиттальный и др., как правило, открыты, большой родничок - также, а малый - открыт у 25% новорожденных. У большинства новорожденных головка покрыта волосами. Шея у новорожденных короткая и поэтому кажется, что голова расположена прямо на плечах. Большой родничок имеет форму ромба шириной около 20 мм. Измерять большой родничок следует от одного края до другого (углы часто переходят непосредственно в швы, и измерение в таких случаях неточно). Конечности новорожденного относительно коротки - 1/3 от общей длины тела; разница в длине верхних и нижних конечностей почти отсутствует. Конечности располагаются близко к туловищу и согнуты в локтевых и коленных суставах. Вес и рост , хотя и дают известные колебания, являются важными показателями при оценке развития и зрелости новорожденного. Средние показатели веса и роста новорожденного, по данным многочисленных наблюдений иностранных авторов следующие: 3250-3450 г для мальчиков и 3150-3400 г для девочек. Рост колеблется от 50 до 52 см для мальчиков и от 49 до 51 см для девочек и 50-53 см (в среднем 52 см) для мальчиков и 49-51 см (в среднем 51 см) для девочек. Процент доношенных детей с весом менее 3000 г в последние годы становится меньше, а детей с весом более 3000 г - больше. Нижняя граница веса для нормального плода при рождении 2500 г; при весе более 4500 г. Температура тела у новорожденных в связи с известным несовершенством терморегуляции колеблется в значительных границах. Измеренная per rectum, сразу после рождения, она составляет 37,7 - 38,2°. Кожа новорожденного гладкая, эластичная, богата водой. Поверхностно расположенная капиллярная сеть придает ей красноватый цвет. В первые часы после рождения кожа конечностей иногда слегка цианотична, но это не должно вызывать тревоги, если отсутствуют другие симптомы (нарушение дыхания и пр.). Кожа новорожденных покрыта нежным пушком (lanugo), особенно у недоношенных. Через кожу ребенок получает первые ощущения тепла и холода, прикосновения и боли. Кожа является и органом дыхания. Выделительная способность ее также хорошая. Защитная функция кожи не достаточно развита, поэтому она часто является входными воротами для инфекции. Подкожная жировая ткань хорошо развита, хотя имеются индивидуальные различия. Она накапливается за последние два месяца беременности и быстро увеличивается в первые 5-6 месяцев после рождения. Кожные придатки развиваются из первичных эпителиальных зародышевых клеток. Пушковый волос покрывает кожу всего тела за исключением ладоней, стоп, околоногтевых областей, губ, головки полового члена у мальчиков и половых губ у девочек. Волосы на голове иногда довольно длинные, иногда едва заметны. Ресницы, а также волосы в ноздрях и в наружном слуховом канале располагаются перпендикулярно, а остальные наклонены к поверхности тела. Каждый волос связан с волосяным фолликулом. Ежедневный рост волос составляет 0,2-0,3 мм. Слизистые в период новорожденности нежные, но сухие, так как количество желез в них скудное. Эластическая ткань слизистых слабо развита, содержит обилие кровеносных и лимфатических сосудов. Этим объясняется розово-красный цвет слизистых. Мышечная система . У новорожденных она не достаточно хорошо развита. Мышечные волокна тонкие с хорошо развитой интерстициальной тканью. Мышцы у новорожденного составляют 23% от общего веса тела, а у взрослых - 42%. Особенно слабо развиты мышцы конечностей. После рождения прежде всего развиваются мышцы шеи и значительно позднее мышцы тела и конечностей. . Нервная система . В момент рождения нервная система, особенно ц. н. с, не достигла своего полного развития. Причем филогенетически более старые отделы ее (спинной мозг и др.) развиты значительно лучше, чем молодые (головной мозг и др.). Нервная ткань новорожденных содержит много воды. Головной мозг относительно большой - 350-400 г, самый большой орган новорожденного. У мальчиков вес мозга на 15-20 г больше, соответственно большему их общему весу. Кора больших полушарий относительно тонка. Серое вещество мозга недостаточно отграничено от белого. Намечены большие борозды мозга. Они, однако, не всегда ясно выражены и, вообще, менее глубоки. Некоторые малые борозды отсутствуют. Кора головного мозга после рождения функционирует слабо. Мозжечок у новорожденных относительно слабо развит, с неглубокими бороздами и слегка продолговатой формой. Продолговатый мозг очень хорошо развит. В нем располагается жизненно важный Центр дыхания и пр. Спинной мозг имеет почти законченное строение и функциональную зрелость. У новорожденных он относительно длинный - от 14 до 16 см, весит 3-4 г. Спинномозговая жидкость у новорожденного находится под слабым давлением. Для новорожденного характерен ряд рефлекторных движений, обеспечивающих сосание и глотание. В связи с актом сосания существует и так наз. хоботковый рефлекс - хоботоподобное вытягивание губ при раздражении щек у уголков рта. Хватательный рефлекс (Робинсона) также положителен. При прикосновении к внутренней стороне ладони новорожденный так сильно сжимает и держит предмет, например, поданный ему палец, что ребенка можно поднять в воздух. Положителен у новорожденного и рефлекс обхватывания (Моро). Если ребенка положить на спину, ударить по подушке или быстро вытащить из под него пеленку, раздражаются вестибулярные рецепторы, в результате чего ребенок, открывая ручки, поднимает их кверху и кнутри. Наличие этого рефлекса позднее 3-4 месяцев некоторые авторы считают признаком отставания развития ребенка. Положителен и рефлекс ползания Bauer. Если положить новорожденного на живот и прикоснуться рукой к его стопам, он пытается ползти вперед. При прикосновении к щеке новорожденный поворачивает головку в ту же сторону; при поколачивании по одной щечке появляется подергивание другой. Глазной рефлекс у новорожденного выражается не только в сужении зрачков и смыкании век, ной резком откидывании головки назад. Слух у новорожденного развит уже в первые дни жизни. Осязание хорошо развито. Ребенок моментально реагирует на прикосновение к коже и слизистым. Чувствительность различных областей кожи не одинакова. Она сильнее выражена на лице, руках и ногах и слабее на спине. Изменения температуры новорожденный воспринимает с момента рождения. У новорожденных существует и болевая чувствительность . Укол, как правило, вызывает двигательную реакцию. Зрение развивается постепенно. У новорожденного оно сводится к ощущению света. У новорожденных наблюдается страбизм, называемый физиологическим, который исчезает после первого месяца. Зрачки реагируют на свет, иногда несколько медленнее. Резкий свет вызывает смыкание век и описанный выше глазной рефлекс. Развитие движений и психики ребенка тесно связано с развитием нервной системы и условиями окружающей среды. Последние должны обеспечить гармоничное развитие отдельных анализаторов еще в период новорожденности.

Костная система: При рождении костная система новорожденного содержит мало плотных веществ и много воды. Кости мягкие, эластичные с множеством кровеносных сосудов. Большая их часть по строению близка к хрящевой ткани. Костные пластинки расположены беспорядочно, а гаверсовы каналы имеют неправильную форму. Грудная клетка состоит из хрящевой ткани и представляет собой усеченный конус или имеет бочкообразную форму. Ребра гибкие, прикрепляются перпендикулярно к грудной кости. Межреберные пространства узкие, межреберные мышцы слабо развиты. Нижняя апертура широкая. Размеры легких относительно большие - плевральная полость почти отсутствует. Диафрагма располагается высоко - на уровне VIII грудного позвонка справа и на уровне IX слева. Она представляет собой тонкую пластинку - мышечную по периферии и сухожильную в середине. Тип дыхания - костно-диафрагмальный.

Позвоночный столб у новорожденных не имеет характерной для взрослых форм буквы "S ". Эту форму позвоночник принимает постепенно, при перемене положения тела из лежащего в сидящее, а позднее в вертикальное. Таз располагается почти горизонтально, и высота его относительно мала. Суставы отличаются большой подвижностью. Органы дыхания . Как и все остальные системы, органы дыхания в момент рождения еще не достигли своего полного развития. Нос новорожденного мал, с мягкими хрящами и узкими ходами. Слизистая носа нежная, сильно гиперемированная и отечная, что затрудняет дыхание. Носовые ходы узкие - диаметр их 2-3 мм. Слезно-носовой канал широкий. Слезные железы функционируют еще в первый день жизни, но совсем слабо. Новорожденный, как правило, плачет без слез. Исключения возможны. Придаточные пазухи (синусы) недоразвиты за исключением этмоидальных. Гайморовы пазухи представляют собой глубокие щели. Хотя и редко, но воспаления полостей возможны. Евстахиева труба короткая и широкая, располагается в горизонтальном направлении. При воспалении носа, глотки и др. инфекция легко распространяется из носоглотки к среднему уху. Глотка, гортань, трахея и бронхи узкие с мягкими хрящами. Фарингеальное лимфатическое кольцо слабо развито. Высокое расположение гортани, приблизительно на уровне II шейного позвонка, и соответствующий наклон ротовой полости обеспечивают беспрепятственное прохождение пищи, минуя вход дыхательного горла, что позволяет ребенку свободно дышать во время кормления. Бифуркация трахеи располагается на уровне III грудного позвонка. Правый бронх является непосредственным продолжением трахеи. Просвет бронхов узкий, хрящи мягкие, содержат мало эластических волокон, слизистая богата кровеносными сосудами. колебания. Сердечно-сосудистая система . После рождения ребенка в сердечно-сосудистой системе наступают сложные изменения. Приток плацентарной крови прекращается. Начинается легочное дыхание. Ductus venosus Arantii, ductus arteriosus Botalli, foramen ovale, пупочные сосуды и пр. постепенно закрываются, а позднее облитерируются. Переустройство кровообращения, как уже говорилось, тесно связано с началом дыхания. Обыкновенно с появлением дыхания сопротивление в сосудах легких падает, закрываются ductus Botalli и foramen ovale. Сердце новорожденного относительно больших размеров. Мышечные волокна нежные и короткие. Соединительная и эластическая ткань слабо развиты. Сердце расположено высоко и почти горизонтально. Сердечный удар определяется в четвертом межреберье на 0,5-1 см кнаружи от сосковой линии. Объем сердца около 18-20 мл. Стенки обоих желудочков одинаковой толщины - 5 мм. Просвет аорты и легочных артерий относительно широк. Резервная сила сердца велика. До конца первого месяца электрокардиографическое исследование указывает на известное превалирование правого желудочка, но это не значит, что и в анатомическом отношении правый желудочек превалирует над левым. Клиническое и рентгенологическое исследование сердца к 5-му дню жизни показывают уменьшение сердечных контуров и тени. Это говорит о том, что увеличение связано с расширением желудочка, а не с гипертрофией сердечной мышцы. Относительная ширина кровеносных сосудов значительно облегчает работу сердца. Стенки сосудов тонкие, с небольшим содержанием мышечных и эластических волокон. Капиллярная сеть хорошо развита. Капилляры короткие и стенки их легко проницаемы. Сердечная деятельность ускорена. Частота пульса от 120 до 140 ударов в мин. После первоначальной тахикардии (действие симпатического нерва) и гипоксии в некоторых случаях 2-3 дня наблюдается релятивная брадикардия. Она объясняется действием блуждающего нерва, низкой температурой тела в этом периоде и благоприятными условиями снабжения организма кислородом через легкие при пониженной потребности в кислороде и скудном питании. Постоянная тахикардия у новорожденных и грудных детей связана со сравнительно малым ударным объемом, который к концу первого года постепенно увеличивается в три раза. После первого дня иногда наблюдается респираторная аритмия. У основания сердца часто отсутствует акцент первого тона. Усиленная сердечная деятельность объясняется доминирующей ролью симпатического нерва. Тонус блуждающего нерва повышается в течение второго года. Кроветворные органы . Костный мозг является главным органом кроветворения. Дополнительные очаги кроветворения существуют в печени, селезенке, лимфатических железах, ретикуло-эндотелиальных клетках и пр. Кроветворение в период новорожденности сохраняет свой эмбриональный характер. Наряду со зрелыми клетками крови в костном мозге находят и молодые форменные элементы. Для кроветворной системы в этом периоде характерна неустойчивость по отношению к вредным внешним воздействиям. Но существует и огромная регенеративная способность - потери, как правило, быстро и полноценно восстанавливаются. Считают, что регулируют кроветворение кора надпочечников, гипофиз и половые железы. Лимфатические узлы сравнительно большие. Капсула их тонкая. Почти вся лимфатическая система участвует в кроветворении. Лимфатические узлы являются естественным барьером для инфекций. Однако их защитная функция совсем недостаточна, чтобы предотвратить генерализацию инфекционных процессов у новорожденных. Для исследования доступны шейные, подмышечные, локтевые лимфатические узлы. Миндалины небольшие , покрыты плотной соединительной мембраной, имеют гладкую поверхность. Позднее на их поверхности образуются углубления. Иногда, хотя и слабо, выражены аденоидные вегетации. В исключительно редких случаях они вовлекаются в процесс при заболевании новорожденного ринитом , фарингитом и др. и способствуют поддерживанию инфекции в этой области. Органы пищеварения . Развитие пищеварительной системы у новорожденного не закончено. В первые дни и месяцы ребенок не может жевать пищу. Наблюдается частичная дискоординация двигательной и тонической функции желудочно-кишечного тракта.

Полость рта у новорожденного мала, покрыта нежной, ярко-красной, легко ранимой слизистой. Язык относительно большой. При рождении он иногда заполняет всю ротовую полость. Твердое небо слегка дугообразно, с множеством складок слизистой. Выраженную складчатость имеет и слизистая десен. Особенное устройство языка, губ (с очень развитой мускулатурой), щек и др. облегчает акт сосания. Слюнные железы . Их секреция в первые недели жизни ребенка слабо выражена. Содержит малое количество слизистых клеток, соединительной ткани и кровеносных сосудов. В слюне содержится птиалин, мальтаза, лизозим, электролиты - калий, натрий, кальций и др., а также муцин. Кислые молочные смеси вызывают вдвое большее слюновыделение, чем молоко. Слюнная секреция понижается при переходе к другой пище. Сосание является сложным рефлекторным актом. Центр его располагается в продолговатом мозге. Во время сосания ребенок захватывает сосок и окружающую его ткань губами, а нижняя челюсть и язык отпускаются книзу. Раздражение при захватывании соска сопровождается сокращением его мускулатуры, сосок удлиняется и становится тверже. Движения языка, челюстей, губ и др. создают закрытую полость с отрицательным давлением, молоко высасывается из каналов грудной железы и поступает в рот. На одно глотательное движение падает 3-4 сосательных. Часто во время сосания ребенок глотает и воздух - аэрофагия. Дефекты в развитии соска или полости рта, неправильное приложение ребенка к груди создают условия для неполноценного кормления.

Пищевод новорожденного относительно длинный, а расстояние от челюстей до входа в желудок около 16-18 см. Слизистая пищевода нежная, богатая кровеносными сосудами. Мышечный слой и эластическая ткань слабо развиты. Железы почти отсутствуют. Желудок почти круглый, занимает горизонтальное или слегка косое положение и большая часть его располагается в левом подреберье. Кардиальная часть желудка соответствует уровню X-XI грудного позвонка, а привратник - уровню XII грудного или I поясничного позвонка. В момент рождения привратниковая часть желудка хорошо оформлена, а вход в пищевод относительно широк. Мышечный слой желудка слабо развит. Слизистая желудка сравнительно нежная. Эпителиальный слой и железы желудка состоят из высоких, цилиндрических клеток, выделяющих слизь. Вместимость желудка составляет около 20 мл в первый день, 60 мл к концу первой недели, 70-80 мл на второй неделе, 90-100 мл на третьей неделе и около 120 мл к концу первого месяца. Желудочная секреция начинается с момента поступления пищи в рот или прямо в желудок. Позднее вырабатывается условный рефлекс. Желудочный секрет содержит птиалин, пепсин, лабфермент, соляную кислоту и др. Обогащенное белками молоко, очень холодное или горячее, как и другие холодные или горячие жидкости задерживают желудочную секрецию и замедляют эвакуацию желудочного содержимого. При естественном вскармливании опорожнение желудка наступает через 2-2,5 ч. В двенадцатиперстной кишке пища подвергается воздействию трипсина, липазы, амилазы, панкреатина и др. В регуляции желудочной функции принимают участие ц. н. с. и эндокринные железы. Кишечник . В конце первого месяца жизни длина кишечника составляет в среднем 3 V2 м. Слизистая его богата кровеносными сосудами. Мышечный и эластический слой недоразвиты. Чем меньше ребенок, тем больше проницаемость кишечной стенки. Через нее проходят продукты не полностью переваренной пищи, микробы, токсины, гормоны и различные виды иммунных тел. Двигательная функция кишечника состоит из маятникообразных движений, которые облегчают всасывание, и, перистальтики, с помощью которой происходит продвижение пищи. Пища всасывается в тонком кишечнике, а вода - преимущественно в толстом. Печень новорожденного относительно больших размеров, вес ее составляет 4,4% от общего веса новорожденного (у взрослых - 2,4%). Печень богата кровеносными сосудами, бедна соединительной тканью, доли отчетливо не разграничены. Существует образование и выделение желчи, но количество ее относительно мало. Она содержит небольшое количество желчных солей и кислот, больше красящих веществ, слизи и воды. Функция печени связана с пищеварением, кровообращением, с углеводным и белковым обменом. Гликогенообразующая функция печени хорошо выражена. Недостаточна ее защитная функция - задерживание и нейтрализация микробов и токсинов. Селезенка хорошо развита. После рождения вес ее быстро увеличивается (от 7,2 до 16,5 г), удваиваясь к концу шестого месяца. Она богата ретикуло-эндотелиальными клетками. Поджелудочная железа . Вес поджелудочной железы составляет 2,5-3 г. Она состоит из большого количества соединительной ткани, богата кровеносными сосудами и бедна паренхимой. Наружная и внутренняя секреторная деятельность поджелудочной железы хорошо выражена. В двенадцатиперстную кишку выделяется панкреатический сок, содержащий липазу, амилазу, трипсин и пр. Меконий . Образование мекония начинается с 3-4 месяцев внутриутробной жизни. Иногда он выделяется из кишечника еще внутриутробно (например, при асфиксии) или во время родов - при ягодичном предлежании и др. Но, как правило, отхождение мекония наблюдается в первые 3 дня после рождения. Он представляет собой темно-зеленую или черную однородную массу без запаха. При врожденной атрезии желчных протоков имеет бледно-серый цвет. Состоит из десквамированных эпителиальных клеток, слизи, пищеварительных соков и поглощенных околоплодных вод. Общее количество его - 60-90 г. При микроскопическом исследовании в нем находят клетки плоского эпителия, vernix caseosa, жировые капли, кристаллы билирубина и холестерина и др. В момент рождения меконий стерилен. Уже спустя 12 ч в нем находят различные микроорганизмы: стрептококки и стафилококки, энтерококки, Bact. proteus vulgaris, Bact. coli. Через три дня (при недостаточном количестве принимаемой пищи на 4-5 дней) меконий заменяется коричневыми, зеленовато-желтыми, а позднее и золотисто-желтыми кашеобразными испражнениями с кислым запахом. Вначале стул у ребенка 3-4 и более раз в сутки, постепенно уменьшается до 1-2 раз. При естественном вскармливании флора испражнений состоит преимущественно из Bact. bifidus. При смешанном и искусственном вскармливании - из Bact. coli, Bact. paracoli, Bact. lactis aerogenes и др. Мочеполовая система . Выделительная система у новорожденных имеет ряд особенностей. У новорожденного они располагаются сравнительно низко - верхний полюс на уровне XI ребра, нижний - на уровне V поясничного позвонка. Величина почек относительно большая. Почечные лоханки не имеют характерных особенностей. При рождении тубулярные элементы недоразвиты. У недоношенных детей в почечной ткани продолжается образование клубочков до тех пор, пока число их не достигнет числа клубочков у доношенных детей (14-16). До конца первого года продолжается интенсивный рост почек. Концентрационная способность почек у новорожденных мала. Она составляет приблизительно 50% концентрационной способности у взрослых.

Мочеточники широкие, извилистые, длиной 6-7 см; мышечный слой их стенок слабо развит. Длина их 6-7 см. Мочевой пузырь у новорожденных располагается высоко. При максимальном наполнении его верхняя граница может достигать пупка. Опускание его в полость малого таза происходит постепенно. Стенка мочевого пузыря состоит из слабо развитой мышечной и эластической ткани и нежной слизистой. Размер и форма его в значительной степени зависят от количества собравшейся в нем мочи. Вместимость мочевого пузыря - 50-80 мл. Мочеиспускательный канал имеет хорошо развитые эпителиальные складки и железы. Длина его у мальчиков 5-6 см, а ширина - 0,5 см. Кавернозная часть мочеиспускательного канала слабо развита. У девочек длина мочеиспускательного канала - 2-2,5 см, а ширина - 0,60 см. Половые органы . Наружные половые органы у новорожденного хорошо оформлены. Яички у мальчиков в значительном проценте случаев уже спустились в мошонку (для недоношенных не полный descendus testiculorum почти физиологическое явление). Под влиянием термических и механических раздражений яички подтягиваются кверху, что можно ошибочно принять за крипторхизм. Размеры яичек: длина - 10 мм, ширина - 5 мм, толщина 5,5 мм. В гистологическом отношении строение яичек незакончено. Имеется большое количество промежуточных клеток; семенные канальцы имеют вид тяжей. Предстательная железа новорожденного относительно большая, сосуды широкие и соединительная ткань рыхлая. Большинство разветвленных трубочек, из которых она состоит, не имеют просвета. Секреция железы слабо выражена. Половой член по своему строению существенно не отличается от такового у детей более старшего возраста. У большинства мальчиков отмечается физиологический фимоз, который при тяжелых степенях может стать патологическим явлением. У девочек большие и малые половые губы относительно большие и покрывают клитор. У недоношенных половые органы недоразвиты - большие половые губы не покрывают малые. Девственная плева с относительно большим отверстием; половая щель часто зияет. Матка сразу после рождения ребенка весит от 3 до 6 г, длина ее 35 мм. Слизистая матки гиперемирована, шейка относительно большая, тестоватой консистенции. Влагалище . Длина его 25-35 мм. Стенки так близко приближаются одна к другой, что существует только потенциальная полость. Влагалище покрыто гиперемированной рыхлой слизистой. Плоский эпителий находится в состоянии усиленной пролиферации. Длина яичников - 12-13 мм. Соединительная ткань в них почти отсутствует. В центральной части яичников часто находят хорошо развитые граафовы фолликулы. Желтое тело отсутствует. Примордиальные фолликулы плотно прилегают друг к другу. Фаллопиевы трубы значительно более извилисты, чем у взрослых. Молочные железы располагаются над IV ребром по сосковой линии. Хорошо оформлены. Состоят из 12-15 долек. Если нет набухания, их трудно отграничить от окружающей подкожной жировой клетчатки Эндокринная система . Данные о функции эндокринных желез в период новорожденности очень скудны. Несмотря на то, что секреторная деятельность их начинается сразу после рождения, гормоны выделяются в ограниченном количестве. Эта недостаточность компенсируется гормонами, полученными и получаемыми новорожденными от матери. В период новорожденности особенное значение имеет вилочковая железа, а значение щитовидной железы несущественно. Эти две железы последовательно вступают в действие как факторы роста. Особенное значение имеют и надпочечники. Вилочковая железа характеризуется большими колебаниями в весе, форме и консистенции. Вес ее в среднем составляет 11,7 г (от 2 до 25 г). Вариации существуют и в гистологическом строении железы. В отдельных случаях преобладают лимфоидные элементы, а в других - соединительная ткань и пр. Фолликулы вилочковой железы представляют собой сочетание групп эпителиальных и лимфатических клеток. У новорожденного преобладает кортикальный слой. Вилочковая железа оказывает влияние на рост молодого организма и участвует в нейтрализации токсинов. Щитовидная железа у новорожденного имеет форму подковы и весит от 1 до 7 г (в среднем 3 г). Гистологическое строение ее близко к гистологическому строению железы у взрослых. Коллоид появляется еще в конце внутриутробного периода и заполняет преимущественно периферические фолликулы. Тироксин и йод существуют в незначительных количествах. В первые месяцы после рождения железа функционирует слабо. Щитовидная железа связана с процессами основного обмена и оказывает стимулирующее действие на симпатическую нервную систему. Она регулирует возбудимость нервной системы в целом и особенно коры головного мозга, оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему, на процессы роста и окостенения. Увеличение щитовидной железы (struma neonatorum) может наблюдаться при недостаточности йода по время внутриутробного развития. Не всегда следует считать, что речь идет о врожденной эндокринопатии, возможно и переходное явление, связанное с известной гиперплазией паренхимы железы. Чаще наблюдается в областях с эндемическим зобом. Увеличенная щитовидная железа может создавать затруднения при родах. После рождения наличие увеличения щитовидной железы можно выяснить, взяв ребенка под мышки так, чтобы головка откинулась назад. При ее увеличении это отчетливо видно. Паращитовидные железы , числом 2-6, представляют маленькие круглые или овальные тельца, плотной консистенции, состоящие из цилиндрических эпителиальных клеток. Соединительная и жировая ткань слабо развиты. Недостаточное развитие желез иногда приводит к тетании. Гормон паращитовидных желез принимает участие в обмене кальция и поддерживает в организме кислотно-щелочное равновесие. Железы детей, вскармливаемых коровьим молоком, гипертрофированы, чего не наблюдается у детей, находящихся на естественном вскармливании. Такую гипертрофию связывают с высоким уровнем фосфора и иным соотношением кальция и фосфора в коровьем молоке. Надпочечники у новорожденных относительно большие - до 7 г. Наименьший вес - 0,80 г, наибольший-12 г. У новорожденного вес надпочечника относится к весу почки как 1: 9 (у взрослых - 1: 28). Строение желез не закончено, а функция их слабо выражена. Корковый слой надпочечников сравнительно хорошо развит. Некоторые авторы считают, что кора надпочечников у новорожденных обладает способностью синтезировать все необходимые кортикостероиды. В первые дни жизни значительная часть кортикостероидов выделяется в свободном состоянии или в соединении с сульфатами. Соотношение между 17-окси и 17-дезоксикортикостероидами в моче новорожденных ниже, чем у взрослых. Со второй недели жизни определяется значительное связывание стероидов с глюкуроновой кислотой. Функция надпочечников оказывает влияние на развитие головного мозга, половых желез и роста ребенка.

Первичный осмотр новорожденного проводят непосредственно после его рождения в детской палате родильного блока с целью выявления возможной патологии и оценки состояния в целом. Температура в помещении должна быть 24–26С, пеленальный стол с подогревом, ребенок должен быть сухим. Осмотр в палате новорожденных отделения проводят при температуре не менее 22С на пеленальном столе или в кувезе. Обследование новорожденного требует терпения, осторожности и мягкости в обращении.

Внешний вид. Для здорового доношенного новорожденного характерно спокойное выражение лица. Начало осмотра нередко сопровождается громким эмоциональным криком. Длительность крика здорового ребенка адекватна действию раздражителя (голод, тактильные или болевые раздражения), вскоре после его устранения крик прекращается. Крик больного ребенка оценивается как по силе, так и по длительности. Слабый крик или его отсутствие у глубоко недоношенного ребенка не вызывает беспокойства у неонатолога. Афоничный крик может быть вследствие проведения реанимационных мероприятий (травматизация трахеи) или поражения ЦНС. Особенности крика новорожденного могут способствовать диагностике обменных нарушений и некоторых наследственных заболеваний (болезнь Дауна, синдром «кошачьего крика»).

Движения новорожденного ребенка носят избыточный, не координированный характер. Характерно физиологическое усиление тонуса мышц сгибателей, которое обуславливает позу ребенка (поза флексии, эмбриональная поза): голова слегка приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулачки. Нижние конечности согнуты в коленных и тазобедренных суставах, при положении ребенка на боку голова иногда запрокинута. Тремор в области голеностопных и челюстных суставов обычны для здорового ребенка. Выражение лица и поза здорового новорожденного зависят от положения плода в родах. При разгибательных вставлениях (лобное, лицевое) лицо отечное, возможны обильные петехии, голова обычно запрокинута. При тазовом предлежании ноги могут быть резко согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных.

В норме у здоровых новорожденных вызываются следующие основные рефлексы периода новорожденности :

Сосательный - на раздражение губ путем прикосновения ребенок отвечает сосательными движениями.

Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина - при надавливании на ладони ребенка большими пальцами он открывает рот и слегка сгибает голову.

Ладонный хватательный рефлекс Робинсона - при вкладывании в руку ребенка пальца происходит сжатие кисти и ребенок плотно охватывает палец.

Рефлекс Моро - при ударе по поверхности, на которой лежит ребенок или дуновении в лицо руки ребенка разгибаются в локтях и отводятся в стороны (I фаза) с последующим «обниманием» туловища (II фаза).

Рефлекс опоры и автоматической ходьбы - ребенка берут под мышки и ставят вертикально, поддерживая пальцами заднюю часть головы. При этом его ножки поначалу сгибаются, а затем происходит выпрямление ножек и туловища. При небольшом наклоне вперед ребенок делает шаговые движения (автоматическая ходьба).

Рефлекс ползания Бауэра - в положении ребенка на животе к его согнутым ножкам приставляют ладонь и ребенок начинает ползти, выпрямляя ноги и отталкиваясь.

Защитный рефлекс новорожденного - в положении на животе ребенок поворачивает голову в сторону (защита).

Рефлекс Галанта - штриховыми движениями пальца раздражается кожа вдоль позвоночника сверху вниз. В ответ ребенок изгибает туловище в сторону раздражения.

Выражение лица. Недовольное «болезненное» - характерно для многих заболеваний новорожденных. Беспокойное выражение лица, «испуганный» взгляд или гипомимическое, иногда маскообразное лицо нередко сопровождает субарахноидальные кровоизлияния, гипоксию головного мозга, билирубиновую энцефалопатию. Лицо новорожденного может быть асимметричным в связи с особенностями положения плода в родах, параличом VII пары черепных нервов.

Голова у новорожденных отличается преобладанием мозгового черепа над лицевым. У недоношенных новорожденных форма черепа как при гидроцефалии, так как для них характерен интенсивный рост головного мозга. Кости черепа у подавляющего большинства не сращены, открыт большой родничок (его размеры 1–2 см), швы могут быть сомкнуты, слегка расходиться или находить друг на друга (дискомплектация), что обусловлено процессом родов, и характерно для затяжного течения. В зависимости от особенностей протекания родов форма головы может быть различной: долихоцефалической (вытянутой спереди назад), брахицефалической (вытянутой вверх) или неправильной (асимметричной). Нормальная форма головы, как правило, восстанавливается в течение первой недели жизни. Выбухание родничка может быть обусловлено повышением внутричерепного давления, менингитом или гидроцефалией. При обезвоживании роднички западают. У здорового доношенного ребенка окружность головы составляет 33(32)–37(38) см.

Глаза в первые дни жизни почти все время закрыты. Они самопроизвольно открываются и закрываются при покачивании, что служит проявлением лабиринтных рефлексов. Зрачки приобретают симметричность через несколько недель после рождения. Диаметр зрачков не превышает 3 мм. Склеры обычно белого цвета. У недоношенных детей склеры могут быть голубыми, так как они у них тонкие. Если склеры темно-голубые, необходимо исключить несовершенный остеогенез. Пятна Брашфилда на радужке, радужная оболочка как бы обсыпана солью с перцем, часто наблюдается при синдроме Дауна. Субконъюнктивальное кровоизлияние - разрыв мелких капилляров конъюнктивы может отмечаться и у здоровых новорожденных, но чаще является результатом травматических родов. Впервые дни жизни может отмечаться самопроизвольный горизонтальный нистагм (мелкоамплитудные непроизвольные подергивания глазных яблок), симптом «заходящего солнца».

С помощью назогастрального зонда необходимо проверить проходимость носовых ходов для исключения атрезии хоан. Раздувание крыльев носа свидетельствует о респираторном дистресс-синдроме.

Ротовая полость . Проводится осмотр твердого и мягкого неба, для исключения ращелины. На дне полости рта можно обнаружить кистозную опухоль (ранула), которая в большинстве случаев исчезает самостоятельно, не требуя лечения. На твердом и мягком небе могут находиться кисты (жемчужины Эпштейна), не являющиеся отклонением от нормы, исчезают спонтанно. Дополнительные зубы (натальные) встречаются у 1:4000 новорожденных, как правило, требуется их удаление. Пенистое отделяемое из носа или полости рта обычно может свидетельствовать о атрезии пищевода.

Цвет кожи : плетора (темно-красный, эритематозный), чаще встречается у новорожденных с полицитемией, но может наблюдаться при гипероксии (даче высокой концентрации кислорода) и перегревании ребенка. Желтуха - при уровне билирубина в крови выше 85,5 мкмоль/л, это является патологией для детей в возрасте до 24-х ч и может свидетельствовать о гемолитической болезни новорожденных, сепсисе или внутриутробной инфекции, у детей старше 24-х ч жизни желтуха может быть обусловлена этими же заболеваниями или физиологическими состояниями. Бледность кожных покровов - следствие анемии, асфиксии в родах, шок или функционирование артериального протока. Цианоз:

а) центральный (цианотичный цвет кожи, языка, губ) - может быть связан с врожденным пороком сердца или заболеванием легких;

б) периферический (цианотичная кожа, а язык и губы розовые) - симптом метгемоглобинемии;

в) акроцианоз (цианотичный цвет кожи только в области кистей и стоп) - в норме встречается у только что родившегося ребенка или при переохлаждении; если акроцианоз сохраняется в более поздние сроки, следует подумать о нарушении периферического кровообращения вследствие гиповолемии, большого количество экхимозов, что чаще является результатом травматических родов;

«цианоз на розовом фоне» или «розовый цвет на цианотичном фоне» - неадекватная оксигенация, вентиляция или полицитемия;

симптом Арлекина (четкая разграничивающая линия между областью красноты и областью нормального цвета кожи - как результат персистирующего фетального кровотока, коарктации аорты или транзиторное) - линия может проходить от головы до живота;

«мраморный рисунок» (кружевная красная окраска кожи) - как следствие переохлаждения, гиповолемии, инфекции, приводящее к нарушению периферического кровообращения.

Возможно наличие высыпаний в области естественных складок - милиариа , обусловленных закупоркой потовых желез, которые могут быть в виде: 1) поверхностных тонкостенных везикул; 2) небольших групповых эритематозных папул; 3) неэритематозных пустул. Появление на первой неделе жизни или при рождении высыпаний на лбу, грудной клетке, руках, ногах, характерно для транзиторного неонатального пустулярного меланоза. Довольно часто при рождении в области головы втречается акне новорожденных (неонатальный пустулез головы).

С максимальной тщательностью следует изучать функцию легких . Грудная клетка новорожденного - бочкообразной формы. Дыхание поверхностное, с частотой 40–60 в мин, почти полностью диафрагмальное, сопровождается втяжением податливых участков грудной клетки на вдохе и выпячивание живота. При крике, кормлении, беспокойстве ребенка легко возникает одышка из-за узких носовых ходов, возможного отека слизистой оболочки носа. Обычно у новорожденных дыхание бронховезикулярное. У недоношенного ребенка дыхание более частое и лабильное с нерегулярными движениями.

Сердце . Определение границ сердца у новорожденных детей затруднено из-за индивидуальных различий размеров и формы грудной клетки. Следует определять местоположение сердца с целью выявления декстрокардии (правостороннее расположение сердца). Тоны сердца громкие, чистые. В норме частота сердечных сокращений у новорожденных составляет 140–160 уд/мин. Необходимо пальпировать пульс на бедренной, радиальной, плечевой артериях и артериях тыла стопы.

Живот у здорового новорожденного округлой формы, активно участвует в акте дыхания. При перекорме, заболеваниях инфекционного характера и хирургической патологии возникает вздутие живота. При пальпации, живот у здорового ребенка мягкий, доступен глубокой пальпации в спокойном состоянии. Печень у большинства новорожденных выступает из-под края реберной дуги не более 2 см (до 5 лет). Селезенку у здорового новорожденного ребенка можно пальпировать у края реберной дуги. Пальпация почек у здоровых новорожденных свидетельствует об аномалиях развития мочевыделительной системы.

Осмотр половых органов. У здоровых доношенных мальчиков яички опущены в мошонку, головка полового члена скрыта под крайней плотью. Размеры полового члена и мошонки сугубо индивидуальны. У некоторых новорожденных головка полового члена не прикрыта крайней плотью - вариант нормы, при этом необходимо убедиться об отсутствии гипоспадии. Увеличение полового члена и мошонки может свидетельствовать о проявлении адреногенитального синдрома (сольтеряющая форма). Пигментацию мошонки следует расценивать как этническую.

У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. Для недоношенных девочек характерно зияние половой щели и преобладание малых половых губ над большими или они равновелики. Значительное увеличение клитора вызывает необходимость определения пола ребенка.

Таким образом, скрупулезно проведенный клинический осмотр, наряду с тщательно собранным анамнезом, способствует своевременной диагностике заболевания и правильному, своевременному лечению.